Dzięki fizjoterapii chorzy na stwardnienie rozsiane mogą odzyskiwać swoją sprawność fizyczną po okresach zaostrzenia choroby, opóźniać niepełnosprawność oraz wydłużać maksymalnie czas samodzielnego funkcjonowania. Niestety bardzo często słyszę od pacjentów, że mają trudności ze znalezieniem w swoim miejscu zamieszkania fizjoterapeuty, który podjąłby się ich terapii. Jest to bardzo zaskakujące zjawisko, ponieważ zasady fizjoterapii w SM właściwie niczym się nie różnią od postępowania fizjoterapeutycznego w innych schorzeniach neurologicznych. Zawsze warto mieć wiedzę medyczną o danej jednostce chorobowej, z którą się pracuje, ale generalnie badanie fizjoterapeutyczne, planowanie terapii oraz sama fizjoterapia w SM przebiega podobnie jak w przypadku innych schorzeń i tak samo jest zawsze indywidualnie dopasowywana do potrzeb pacjenta.
Monitorowanie zmęczenia
Ewentualną trudnością, z jaką może się zmierzyć fizjoterapeuta w czasie usprawniania osoby chorej na stwardnienie rozsiane, jest dostosowanie odpowiedniej intensywności ćwiczeń. W przeszłości funkcjonowało wiele różnych teorii dotyczących tego zagadnienia, m.in. uważano, że fizjoterapia w SM powinna opierać się głównie na ćwiczeniach oddechowych oraz aktywności ruchowej wykonywanej w bardzo wolnym tempie, aby nie doszło do nasilenia objawów neurologicznych na skutek zmęczenia. Aktualnie zmęczenie występujące w trakcie lub po fizjoterapii jest uważane za naturalne zjawisko, które nie zagraża zdrowiu i wyznacza granicę, do której możemy bezpiecznie realizować ćwiczenia. Osoby chore na SM mogą wykonywać zadania ruchowe o różnej intensywności i o różnym charakterze. Należy pamiętać, by terapia była zawsze dostosowywana indywidualnie do potrzeb danego pacjenta, jego stanu oraz możliwości w danym dniu.
W czasie terapii pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane warto na bieżąco monitorować ich poziom zmęczenia. Bardzo przydatną w tej kwestii jest obserwacja obiektywnych objawów zmęczenia poprzez np. pomiar wartości tętna w czasie aktywności fizycznej oraz monitorowanie subiektywnych objawów zmęczenia, które możemy określać za pomocą skali Borga. Warto wspomnieć, że skala ta została opracowana według zasady, która dzieli przewidywalną dla danego wysiłku częstość́ skurczów serca przez 10. Inaczej mówiąc, wartość skali Borga RPE (rating of preceivedexertion) ściśle koreluje z obiektywnymi objawami zmęczenia mierzonymi wartością̨ częstości skurczów serca (HR). Wartość RPE pomnożona przez 10 powinna odzwierciedlać wartość HR podczas pracy. Gdy wartość RPEx10 jest większa od HR podczas pracy, świadczy to o zwiększeniu subiektywnych odczuć ciężkości wykonywanej pracy względem obiektywnych objawów zmęczenia. Gdy wartość RPEx10 jest mniejsza od wartości HR podczas pracy, świadczy to o znacznie mniejszym subiektywnym odczuciu ciężkości wykonywania pracy niż̇ jej obiektywne skutki.
Przyspieszacze i opóźniacze
W kwestii oceny wielkości zmęczenia fizycznego bardzo ważna jest korelacja zmęczenia fizycznego obiektywnego oraz subiektywnego. W tym zakresie możemy wyróżnić również u osób chorych na SM trzy różne sytuacje, które będą wpływały na przebieg oraz intensywność prowadzonej fizjoterapii.
Pierwsza sytuacja, z którą najczęściej spotykamy się w praktyce to taka, w której wielkość zmęczenia fizycznego obiektywnego jest na tym samym poziomie co wielkość zmęczenia fizycznego subiektywnego. Wtedy taką zależność uznajemy za normę i świadczy ona o prawidłowym odzwierciedleniu przez pacjenta wielkości jego zmęczenia.
Skala Borga RPE (rating of perceived exertion)
Niższe cyfry w skali Borga oznaczają brak zmęczenia, z kolei cyfra 20 odnosi się do zmęczenia maksymalnego.
Charakterystyka poszczególnych punktów w skali prezentuje się następująco:
6, 7 – brak zmęczenia lub zmęczenie minimalne;
8, 9 – zmęczenia bardzo małe;
10, 11 – zmęczenie średnie;
12, 13 – zmęczenie dość duże;
14, 15 – zmęczenie duże;
16, 17 – zmęczenie bardzo duże;
18, 19, 20 – zmęczenie maksymalne.
W drugiej sytuacji zmęczenie fizyczne obiektywne jest mniejsze niż zmęczenie fizyczne subiektywne zgłaszane przez pacjenta – tu możemy mówić o tzw. przyspieszaczach, czyli o osobach, które nieadekwatnie określają wielkość swojego zmęczenia. Tacy pacjenci zgłaszają bardzo duże osłabienie pomimo tego, że obiektywnie nie są tak naprawdę zmęczeni. Inaczej mówiąc, grupa ta posiada realnie odpowiednio duże zasoby fizyczne, by kontynuować ćwiczenia, ale ze względów subiektywnych tj. obawa przed zaostrzeniem objawów choroby zgłasza zbyt duże wyczerpanie i chce zaprzestać terapii. Dla fizjoterapeuty jest to sygnał, by porozmawiać z pacjentem i wytłumaczyć mu reakcję organizmu na wysiłek fizyczny oraz pojawiające się zmęczenie. Zbyt szybko przerwana fizjoterapia oraz częste nieadekwatne przerwy na odpoczynek utrudniają oraz spowalniają osiągnięcie efektów terapeutycznych nie tylko u osób z SM, ale również z innymi jednostkami chorobowymi.
Gdy zmęczenie fizyczne obiektywne u pacjentów jest większe niż ich zmęczenie fizyczne subiektywne, to wówczas również mamy do czynienia z pacjentami, którzy nie są w stanie adekwatnie ocenić wielkości swojego zmęczenia fizycznego – w sytuacji trzeciej możemy mówić o tzw. opóźniaczach. Należący do tej grupy pacjenci chorzy m.in. na stwardnienie rozsiane bardzo często ćwiczą ponad siły i nie sygnalizują, że są zmęczeni. Jest to również bardzo ważna informacja dla fizjoterapeuty, który musi szczególnie monitorować obiektywne objawy zmęczenia, aby nie doszło do niemal całkowitego wyczerpania zasobów fizycznych pacjenta. Taka sytuacja dla osób chorych na stwardnienie rozsiane jest bardzo niebezpieczna, ponieważ nadmierne i długotrwałe zmęczenie, a nawet wycieńczenie organizmu może spowodować nasilenie objawów neurologicznych i stać się przyczyną kolejnego rzutu SM.
Podsumowując, zasady fizjoterapii u osób chorych na stwardnienie rozsiane są zbliżone do postępowania fizjoterapeutycznego w innych neurologicznych jednostkach chorobowych, jednak bardzo istotne jest monitorowanie objawów zmęczenia fizycznego zarówno obiektywnego, jak i subiektywnego, aby odpowiednio dopasowywać i modyfikować intensywność ćwiczeń. Ma to szczególne znaczenie, gdy fizjoterapia dotyczy pacjentów z SM, którzy mają problem z adekwatnym określeniem wielości swojego zmęczenia fizycznego i należą do grup tzw. przyspieszaczy lub opóźniaczy. Jednak znajomość i wiedza na temat opisanego powyżej zjawiska pozwoli fizjoterapeucie przeprowadzić skuteczną i bezpieczną terapię każdej osoby chorej na stwardnienie rozsiane.
Dr Renata Rautszko
Dyrektor medyczny, fizjoterapeuta w SM Spółka z o. o. Centrum Rehabilitacji SM w Bornem Sulinowie.
Od 16 lat pracuje z pacjentami chorymi na stwardnienie rozsiane (SM) w Centrum Rehabilitacji SM w Bornem Sulinowie, które prowadzi kompleksową rehabilitację dla osób chorych na stwardnienie rozsiane w oparciu o specjalistyczny program zatwierdzony i refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Naukowo zainteresowana badaniami dotyczącymi zmęczenia fizycznego i psychicznego u osób z SM. W 2020 r. obroniła pracę doktorską „Zróżnicowanie w doświadczaniu różnych form zmęczenia przez chorych na stwardnienie rozsiane i jego podmiotowe uwarunkowania”.
Źródło: Praca doktorska pt.: Zróżnicowanie w doświadczaniu różnych form zmęczenia przez chorych na stwardnienie rozsiane i jego podmiotowe uwarunkowania. Renata Rautszko, Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu 2019 r.
