Z okazji obchodzonego 26 stycznia Ogólnopolskiego Dnia Transplantacji zapraszamy do lektury wywiadu z fizjoterapeutą pracującym z pacjentami po zabiegach transplantacji!
* * *
O rehabilitacji pacjentów po przeszczepieniu płuc rozmawiamy z Łukaszem Lechem pracującym na Oddziale Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Płuc oraz Mechanicznego Wspomagania Krążenia w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Foto. Archiwum pryw. Ł.Lecha
Ile rocznie przeszczepia się płuc w Zabrzu?
W roku 2023 było ich 47, a w 2022 r. rekordowo – 50.
Na co najczęściej chorują pacjenci, którzy wymagają przeszczepienia?
To głównie pacjenci z chorobą śródmiąższową płuc idiopatycznego pochodzenia, z POCHP, nadciśnieniem płucnym, do 2021 była duża liczba chorych z mukowiscydozą, ze względu na skuteczne leczenie kaftorami. Lekarze mówią, że w przywracaniu tych pacjentów do zdrowia jako fizjoterapeuci odgrywamy bardzo dużą rolę, ponieważ mają zaburzony tor oddychania. To chorzy, którzy przybierają pozycje kifotyczne, aby łatwiej było im zaczerpnąć powietrza. Osłabiają w ten sposób układ mięśniowy współpracujący z oddechem. Po transplantacji musimy nauczyć ich prawidłowej, fizjologicznej techniki oddychania, tej sprzed choroby, postarać się, by umieli wyrównać oddech i – co niezwykle istotne – dobrze rozprężać płuca.
Dlaczego to tak ważne?
Jest to istotne, aby zapobiegać gromadzeniu się płynu w kątach przeponowo-żebrowych. Płuca po przeszczepieniu nie mają połączeń nerwowych, trzeba nauczyć pacjenta oczyszczania drzewa oskrzelowego. Dodatkowo w miejscu zespolenia, między tchawicą a oskrzelami, pojawia się przebudowana tkanka. Pacjent wykonuje inhalacje, żeby wydzielina zrobiła się rzadsza i można ją było ewakuować.
Należy wziąć jeszcze jeden bardzo ważny aspekt pod uwagę: po transplantacji płuc następuje bardzo duże odwodnienie pacjenta, bo – jak to mówią nasi chirurdzy – płuca chłoną wodę jak gąbka. Mogłoby dojść do „przelania się płuc” i spadku wydajności ich pracy. Dlatego w pierwszych dobach po operacji, krótko po ekstubacji pacjenta, fizjoterapia wkracza do akcji. Jeśli pacjent wyjściowo był w dobrym stanie i ekstubacja jest możliwa nawet po 4–6 godzinach, fizjoterapię rozpoczynamy jeszcze w pierwszej dobie. Pracujemy na dwie zmiany, poranną i popołudniową, od poniedziałku do niedzieli, więc fizjoterapia zaczyna się bez względu na dzień tygodnia.
Jaką rolę odgrywa fizjoterapia w leczeniu pacjenta po transplantacji płuc?
Ogromną. Brak fizjoterapii oznaczałby zdecydowanie gorsze efekty leczenia, a chirurgia nie byłaby tak efektywna. Pacjent znacznie dłużej wracałby do zdrowia. Nie tylko immunosupresja przyczynia się do sukcesu transplantacyjnego, ale także właściwie prowadzona rehabilitacja, odpowiednia dieta i wsparcie psychologiczne.
Zanim przejdziemy do rehabilitacji po operacji, proszę jeszcze powiedzieć o tym, jak ważna w przypadku Waszych pacjentów jest prehabilitacja.
Trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie, co prehabilitacja daje. Po pierwsze, podczas prehabilitacji mówimy pacjentowi, jak będzie wyglądał proces powrotu do zdrowia po zabiegu. Po drugie, oceniamy ruchomość pacjenta, jego sprawność. W wyniku przyjmowania leków sterydowych niestety często dochodzi do złamań. Przed operacją chorzy mają wykonywane badanie densytometryczne kości, bo podczas operacji między czwartą a piątą przestrzenią międzyżebrową zakłada się ramę, przez którą wszczepiane jest płuco. Jeśli pacjent ma podatność na złamania, to zapala się żółte światło dla zespołu chirurgów. Złamania, do których dojdzie podczas operacji, mogą później przenieść się na kręgosłup, co wyrządzi duże szkody. Trzeba zachować szczególną ostrożność.
Naszą rolą przed zabiegiem jest także ocena ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej pacjenta, sprawdzenie układu ruchu, nawet takim prostym testem jak „wstań i idź” i zmierzenie, ile pacjentowi zajmie wykonanie tego polecenia. Korzystamy również ze skali Borga czy też skali nasilenia duszności MRC. Naszą ocena stanu pacjenta dzielimy się na konsyliach, uczestniczymy w kwalifikacji do zabiegu.
Czy zdarzyło się, że jako rehabilitanci powiedzieliście, że pacjent sobie nie poradzi i nie powinien być zakwalifikowany do operacji?
Mieliśmy taką sytuację raz i nie było to tylko nasze zdanie, ale także psychologa. Pacjent miał bardzo głęboką depresję i niewydolność jeszcze jednego z narządów. Został zdyskwalifikowany. To był pięćdziesięcioparoletni człowiek.
A jak wygląda Wasza praca z pacjentem już po transplantacji?
Uczymy pacjenta odpowiedniego oddychania, by utrzymać drożność drzewa oskrzelowego. Ogromną rolę odgrywa też wczesna mobilizacja ruchowa. Dla pacjenta, który ma dreny, wkłucie i mnóstwo leków podawanych przez pompy, to jest naprawdę ogromne wyzwanie.
Pierwsza rehabilitacja odbywa się jeszcze w łóżku pacjenta. Sprawdzamy tor oddechowy – jak chory pracuje torem dolnożebrowym, górnożebrowym, jak funkcjonuje przepona. Korzystamy z urządzenia pomocniczego do aktywizowania płuc, tzw. Spiro-Balla, który działa na fazę wdechową. Po kilku godzinach staramy się przetransferować pacjenta na fotel. Przechodzimy do siadu czynnego. Zawsze sprawdzamy, jak się pacjent czuje, jak reaguje jego ortostatyka, a potem wykonujemy pierwszą pionizację. Często słyszymy: „mam nogi jak z waty”. Podczas transplantacji pacjent przez 8–9 godzin leżał, był pod wpływem silnych środków farmakologicznych – u każdego wywołuje to osłabienie mięśniowe.
Im pacjent krócej leży po operacji, tym szybciej wraca do sprawności. To bardzo pozytywnie wpływa na jego psychikę i skłania do podjęcia kolejnego wysiłku.
Jak długo trwa rehabilitacja po zabiegu?
Wszystko zależy od ogólnego stanu pacjenta i postępów. Na pewno trzeba pamiętać, że nie jest to wyłącznie terapia oddechowa, ale również usprawniająca układ ruchu. Jeżeli nie ma powikłań, zazwyczaj po transplantacji płuc chorzy przebywają u nas około 30 dni, Poddajemy ich testom wysiłkowym. Korzystamy z ergometru rowerowego, a we wcześniejszej fazie z rotorów rehabilitacyjnych. Staramy się pacjenta mobilizować jak najintensywniej, oczywiście robimy to stopniowo i z uwzględnieniem jego możliwości. Początkowo jest to około 5–10 wat. Nasz pierwszy rekordzista w 30 dni doszedł na ergometrze rowerowym do obciążenia 45 wat, utrzymując saturację na poziomie 99 proc. i akcję serca 130–140 uderzeń na minutę. Taki wysiłek był dla niego optymalnym obciążeniem. To był młodzieniec po trzydziestce.
Ostatnio mieliśmy pacjenta z chorobą Mounier Kuhna, czyli powiększoną tchawicą. Po transplantacji przebywał u nas ponad miesiąc. Pobił wcześniejszy rekord, bo obciążenia, jakie uzyskał, były na poziomie 62 wat, a akcja serca utrzymywała się w okolicach 120 uderzeń na minutę.
Teraz jest u nas pacjent, który w ciągu 19 dni zrobił ogromne postępy. Jestem pod wrażeniem tego, co udało mu się osiągnąć. Ma spirometrię na poziomie ponad 3 litrów i ponad 100 proc. FEV1. To naprawdę rewelacyjne wyniki. Wchodzi po schodach na drugie piętro i się nie męczy.
Jakie są żółte i czerwone flagi, sygnały ostrzegawcze, że z pacjentem dzieje się coś złego?
Takie rzeczy zdarzają się bardzo rzadko i raczej nie mamy takich sytuacji, chyba że dochodzi do ostrego odrzucania przeszczepu. Zazwyczaj jednak problemy ograniczają się do delikatnego zachwiania morfologii. Codziennie rano mamy odprawę, omawiamy z zespołem lekarskim, pielęgniarskim, z dietetykiem i psychologiem sytuacje wszystkich pacjentów. Każdego dnia jesteśmy u chorych i rozmawiamy z nimi. Zawsze pytamy, jak się czują, czy wszystko w porządku, jakie mają uwagi. Lekarze monitorują wyniki badań. Jeśli zachodzi taka konieczność, robią korekcję leków. Mówimy o postępach w rehabilitacji, stanie pacjenta, zgłaszamy uwagi, czasem jesteśmy pytani, kiedy pacjent będzie samodzielny na tyle, by opuścić szpital.
Ponieważ stan chorych monitorujemy na bieżąco i dzięki temu, że mamy interdyscyplinarny zespół, czerwone flagi nie powiewają nad naszymi głowami, bo wystarczająco wcześnie wyłapujemy to, co mogłoby te flagi na maszt wciągnąć.
Co jest największym wyzwaniem dla fizjoterapeuty pracującego z pacjentem po przeszczepieniu?
Sprawić, by nie dochodziło do wahań saturacji, żeby pacjent cały czas miał oczyszczone drzewo oskrzelowe i podczas pobytu w naszym ośrodku było jak najmniej bronchoskopii.
Co z pacjentem, który wychodzi ze szpitala? To dla niego koniec rehabilitacji?
Od samego początku chorzy są edukowani. Uczymy ich funkcjonowania na nowo, życia po transplantacji. Przed operacją bali się większego wysiłku, który powodował u nich panikę oddechową związaną z problemem wymiany gazowej. Dochodziło do hiperwentylacji, a to powodowało zmęczenie mięśni oddechowych. Niektórzy chorzy wymagali nieinwazyjnej wentylacji domowej. Teraz muszą nauczyć się oddychać na nowo.
Zanim pacjent opuści szpital, dostaje informację, jak ma wyglądać jego samodzielna rehabilitacja w domu. Musi wykonywać wszystkie ćwiczenia, które robił w szpitalu, zarówno te oddechowe, jak i wzmacniające układ ruchu. Kiedy po 3–4 tygodniach wraca do nas na wizytę kontrolną, możemy sprawdzić, jak odrobił pracę domową. Zazwyczaj ma pytania. Odpowiadamy na nie i tłumaczymy, co robić na dalszym etapie. Kolejne wizyty są po 3 i 6 miesiącach.
O co pacjenci pytają najczęściej?
Co jeszcze mogą zrobić, jak się wzmocnić. Mają z nami kontakt telefoniczny, zawsze mogą zadzwonić. Nie ma ośrodka rehabilitacyjnego, który podjąłby się pracy z pacjentami po transplantacji. To są specyficzni chorzy, u których trzeba sprawdzać immunosupresję i kontynuować proces leczenia, nie tylko usprawniać ich oddechowo.
Dlaczego nie powstał taki ośrodek?
Trudno powiedzieć. Rozmawialiśmy w kuluarach naszego oddziału, że pacjenci po wyjściu ze szpitala powinni być zaopiekowani systemowo. Są chorzy, którzy sami jakoś sobie radzą, ale znacznie dłużej dochodzą do pożądanego efektu, niż gdyby regularnie pracowali z fizjoterapeutą. Myślę, że pacjent przebywający w specjalistycznym ośrodku rehabilitacyjnym przez 20–30 dni wróciłby do zdrowia w znacznie krótszym czasie.
Jest jeszcze jedna ogromnie ważna rzecz. Pacjent otrzymuje nowy narząd – coś, co jest zbyt cenne, by to zmarnować przez brak odpowiedniej opieki po operacji. Dostaje bezcenny skarb. Uczulamy wszystkich, mówimy im, że otrzymują drugie życie.
Dlaczego wybrał pan akurat pracę na takim oddziale?
Bo lubię wyzwania, a na oddziale transplantacji płuc jest ich mnóstwo. Ta praca daje ogromnie dużo satysfakcji. Jej owoce są piękne – uśmiech pacjenta, który stawia pierwszy krok i może głębiej zaczerpnąć powietrza. Nadchodzi wreszcie dzień, gdy wychodzi do domu bez żadnej aparatury, bez wsparcia tlenoterapii, kiedy przyjeżdża rodzina i pojawiają się łzy radości. To nas dodatkowo mobilizuje do pracy i utwierdza w poczuciu, że jest ważna i potrzebna, a my ją dobrze wykonujemy.
Ilu fizjoterapeutów u Was pracuje?
W Śląskim Centrum Chorób Serca jest 20 fizjoterapeutów. Na oddziale transplantacji płuc jestem ja i moja koleżanka Asia Ulfik. W razie potrzeby wspiera nas Mariusz Stachowiak, nasz kierownik. Kiedy mamy wolne weekendy, wtedy zastępują nas koleżanki i koledzy fizjoterapeuci z innych oddziałów. Przekazujemy im informacje, na jakim etapie jest pacjent i jakie ćwiczenia musi wykonać. Jeżeli byłaby ciągła rotacja fizjoterapeutów, to trudno byłoby zorientować się, jak na przestrzeni czasu organizm pacjenta reaguje na ćwiczenia, jakie chory robi postępy. Nie może być tak, że fizjoterapeuta wędruje po oddziałach. Najlepiej jak jest wyznaczony stały zespół. Taka zasada powinna obowiązywać nie tylko na transplantologii.
Pracuje Pan w zgranym zespole?
Tak, bardzo. Wzajemne szanujemy rolę każdego z członków zespołu. W momencie wypisywania pacjenta ze szpitala lekarz czeka na opinię fizjoterapeutów. Kiedy sugerujemy, że dobrze byłoby zostawić chorego trochę dłużej, bo czasem 3, 4, 5 dni wspólnych ćwiczeń może zmienić bardzo dużo, to zazwyczaj lekarze biorą nasze sugestie pod uwagę. Jest wzajemne zaufanie i szacunek. Kiedy jeden z fizjoterapeutów jest zajęty, to pielęgniarka pomoże temu drugiemu w czynnościach, np. w transferowaniu pacjenta. Wiemy, że możemy na siebie liczyć. Kiedy jeden z cięższych pacjentów wymaga czynności pielęgnacyjnych, a dyżur ma drobna pielęgniarka, druga jest zajęta, to pomagamy zawsze, bo dlaczego mamy tego nie robić? Czasem prosimy o pomoc lekarza, który też chętnie wspiera nas swoją siłą.
I nie tylko siłą, bo możemy też zawsze liczyć na wiedzę i doświadczenie naszych lekarzy. Dr Maciej Urlik, nasz ordynator, i dr Tomasz Stącel byli niedawno w Toronto, skąd przywieźli bardzo dużą dawkę najnowszych i cennych informacji dotyczących prowadzenia pacjentów po transplantacji płuc. Dzielą się nimi, a zespół prężnie się teraz rozwija. Mamy naprawdę fantastyczny team.
