O faktach i mitach na temat ankyloglosji, wskazaniach do wykonania frenotomii oraz współpracy w tym obszarze z fizjoterapeutami rozmawiamy z dr. Jakubem Bargielem, starszym asystentem Oddziału Klinicznego Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, autorem licznych publikacji naukowych, w tym nowatorskiej techniki plastyki języka, nazwanej miofrenuloplastyką.
Dużo się słyszy o skróceniu wędzidełka języka. Jak manifestują się problemy z wędzidełkiem u niemowląt i starszych dzieci, które powinny zaalarmować fizjoterapeutę?
Pierwszym problemem, który pojawia się w okresie noworodkowym i niemowlęcym, są wszelkiego rodzaju zaburzenia ssania i połykania. Trudności w przyjmowaniu pokarmów u małych dzieci to bardzo złożony temat. Jeżeli chodzi o diagnostykę, to oczywiście nie jest ona w gestii fizjoterapeutów, lecz pediatrów i neonatologów, ale coraz częściej świadomi lekarze posiłkują się wsparciem fizjoterapeutów, odsyłając do nich pacjentów borykających się głównie z problemami z napięciem obwodowym. Ja też to robię, gdyż stoję na stanowisku, że najpierw powinny być rozwiązane problemy fizjoterapeutyczne, a dopiero później można skupiać się na jamie ustnej i wędzidełku.
Bardzo często dzieci po kilku sesjach u fizjoterapeuty, wprowadzeniu odpowiednich ćwiczeń i ułożeniu we właściwej pozycji, zaczynają bez problemów przyjmować pokarmy i przechodzą prawidłowo poszczególne etapy rozwojowe, jak raczkowanie, siedzenie i chód.
Nieoceniona jest również opieka certyfikowanych doradców laktacyjnych (CDL), logopedów i neurologopedów w całym procesie terapeutycznym.
Mówi się, że ankyloglosja jest naddiagnozowana. Czy zapanowała moda na wędzidełka?
Niestety, z tego tematu okluzyjnego robi się troszeczkę taki mały biznes. W niektórych miejscach może nawet niemały. Często nieprawidłowa diagnostyka wędzidełka języka doprowadziła do tego, że przypisuje mu się, nie do końca słusznie, pejoratywny wydźwięk. Wędzidełko języka jako struktura jest obecne u każdego człowieka. Z definicji to fałd błony śluzowej, który łączy ze sobą dwa elementy i ogranicza ich ruchomość. Wynika z tego, że w pewnym zakresie – czy to u maluszka, starszego dziecka czy u dorosłego – będzie ograniczać ruchomość języka, co przez niedoświadczonego badającego może zostać błędnie zinterpretowane jako nieprawidłowe. Nie zawsze taka sytuacja musi być rozwiązywana chirurgicznie.
Można rehabilitować, zanim podejmie się interwencję?
To zależy. Ankyloglosja jest wadą rozwojową, w której – w pewnym uproszczeniu – język jest przyrośnięty do dna jamy ustnej i dziąsła dolnego przez nieprawidłowe wędzidełko. Wprowadzając same ćwiczenia, nie rozwiążemy problemu, bowiem złożoność anatomii nie pozwala na wydłużenie wędzidełka. Nie zmienia to faktu, że w wielu przypadkach korzystamy z wczesnej rehabilitacji prowadzonej przez fizjoterapeutów i logopedów, aby przygotować odpowiednimi ćwiczeniami ciało i język do zabiegu.
Jeśli mamy krótkie wędzidełko, które nie jest tożsame z ankyloglosją, a jedynie nieznacznie skrócone, wiele rzeczy można wypracować terapią. Już niejednokrotnie dzięki ćwiczeniom i terapii manualnej uniknęliśmy zabiegu. Jeśli można tak wyprowadzić pacjenta, trzeba to robić.
Pamiętajmy, zabieg chirurgiczny nie gwarantuje sukcesu. Każda procedura może się powikłać i doprowadzić do sytuacji, w której efekt końcowy będzie gorszy niż to, co mieliśmy na początku – gojenie po zabiegu na krótkim wędzidełku doprowadzi do powstania restrykcyjnej blizny, która wtórnie ograniczy ruchomość języka.
Niestety żyjemy w czasach, kiedy rodzice chcą szybkich rozwiązań. Mają informacje z internetu, bardzo często niemerytoryczne ze źródeł paramedycznych, gdzie mnogość objawów przepisywanych wędzidełku jest wysoce szkodliwa. Jest to niestety także wiedza z pogranicza fizjoterapii, gdy mowa o złożonym napięciu mięśniowym, napięciu obręczy barkowej, tłoczni brzusznej w taśmach powięziowych, które są połączone z wędzidełkiem – to informacje absolutnie nieprawdziwe. Nie ma jeszcze dowodów naukowych na taki związek. Pojedyncze przypadki, w których obserwuje się spontaniczną poprawę napięcia mięśniowego, są związane z prowadzoną terapią, rozwojem dziecka, a niekoniecznie z przeprowadzonym zabiegiem.
Kto podejmuje decyzję o konieczności przeprowadzenia zabiegu
Odpowiedź jest bardzo prosta – decyzję zawsze podejmuje lekarz. To on bierze na siebie całą odpowiedzialność za zabieg, ewentualne komplikacje i ma kompetencje do kwalifikowania pacjentów.
Czy dziecko powinno być przygotowane do zabiegu?
Jeśli mamy kilkudniowego noworodka z ankyloglosją, który nie jest w stanie w sposób fizjologiczny przyjmować pokarmów, decyzję o zabiegu podejmujemy praktycznie natychmiast. Możemy wykonać go bez żadnego przygotowania, ponieważ dziecko nie nabrało jeszcze nieprawidłowych wzorców. Najlepiej, aby zabieg był wykonany jeszcze w szpitalu pod opieką lekarską oraz pielęgniarską. W przypadku dziecka kilkutygodniowego lub kilkumiesięcznego, kiedy wzorce motoryczne języka i praca językiem są już upośledzone poprzez kompensacje, należy dziecko przygotować do zabiegu.
A w późniejszym okresie rozwojowym?
W przypadku dzieci starszych, które mają np. wadę wymowy albo problemy ortodontyczne, sytuacja jest zupełnie inna. Nie ma już takiego pośpiechu, a decyzję o zabiegu nie powinno podejmować się pochopnie. W przypadku małych, kilkuletnich dzieci zabieg frenotomii powinien być traktowany jako procedura doraźna, co nie wyklucza kolejnych procedur w przyszłości.
W okresie późniejszym sytuacja nieco się komplikuje – zabiegi wymagają zastosowania odpowiednich technik plastyki lub miofrenulplastyki, gdy rozważamy ingerencję w mięsień bródkowo-językowy oraz założenie szwów chirurgicznych. Temat jest bardzo szeroki. Jedno jest pewne: nie wolno straszyć rodziców potencjalnymi wadami rozwojowymi twarzoczaszki, bo jako chirurg szczękowo-twarzowy operujący te wady, mogę zapewnić, że nie ma jednoznacznej korelacji klinicznej. Co więcej, pacjenci z wadami operacyjnymi szczęk i żuchwy bardzo rzadko mają problemy z wędzidełkiem języka. Tym bardziej, że zwykle ma to miejsce w wadach doprzednich, a nie – jak to jest często przedstawiane rodzicom – w wadach dotylnych („cofnięta żuchwa”).
Gdzie jest miejsce fizjoterapeuty w tym procesie?
Zarówno na początku, jak i na końcu leczenia. Nie wyobrażam sobie sytuacji, aby fizjoterapeuta nie widział przed zabiegiem pacjenta, którego potem będzie rehabilitować. Nawet jeżeli nie ma dla niego dużo pracy przed, to dobrze, żeby zobaczył pacjenta i miał punkt odniesienia.
Jak wygląda zabieg frenotomii?
Każdy ma inne doświadczenia, opowiem o swoich. Na wizycie zbierany jest wywiad od rodzica, noworodek jest dokładnie badany. Oceniam podstawowe odruchy neurologiczne, czynność ssania, ruchomość bierną i czynną języka, a na końcu anatomię jamy ustnej. W przypadku stwierdzenia ankyloglosji instruuję rodzica o ćwiczeniach, które zalecam po wykonanym zabiegu.
Frenotomię wykonuje się w znieczuleniu powierzchniowym z zastosowaniem żelu z lidokainą. Po podniesieniu języka na specjalnej szpatułce wykonuję jedno poziome chirurgiczne cięcie u podstawy wędzidełka, co uwalnia język. Jest to technika prosta, bezpieczna, znana od tysięcy lat.
Po zabiegu powstaje romboidalna rana, która goi się od jednego do dwóch tygodni przez proces ziarninowania, który można porównać do gojenia się skóry po otarciu z powstaniem strupa. W jamie ustnej jest środowisko wilgotne, dlatego włóknik będący rusztowaniem skrzepu przybiera żółtawy kolor. To zupełnie normalne! Po wygojeniu powstaje blizna, która w początkowym stadium wtórnie ogranicza ruchomość języka, a następnie ulega reorganizacji, co potocznie nazywa się dojrzewaniem blizny. Proces ten trwa wiele tygodni, a nawet lat.
Są pewne kontrowersje dotyczące manipulacji w jamie ustnej po zabiegu frenotomii. Moje stanowisko poparte jest wieloletnim doświadczeniem klinicznym i tysiącami wykonanych zabiegów.
Czyli…
Rany otwarte, a takie zostawiamy po frenotomii, goją się w sposób nieprzewidywalny, losowy. O ile odruch ssania jest prawidłowy i dziecko jest karmione piersią, jest duża szansa, że rana po frenotomii zagoi się w sposób prawidłowy. W przypadku noworodków dokarmianych butelką, z nieprawidłowym odruchem ssania lub tzw. smoczkowych istnieje większe ryzyko zrostu, czyli niekontrolowanego połączenia się dwóch rannych powierzchni. Aby temu zapobiec, zalecam wykonywanie delikatnych manipulacji językiem w taki sposób, aby jak najdłużej utrzymać romboidalny kształt rany. Nie wolno natomiast dotykać gojącej się rany, uciskać jej, a już na pewno przecierać gazikiem, co było jeszcze nie tak dawno zalecane przez niektórych specjalistów.
Istnieją zalecenia różnych towarzystw, powołujące się na publikacje o braku dowodów na skuteczność wykonywania ćwiczeń w okolicy języka po zabiegu. Po zapoznaniu się z nimi muszę stwierdzić, że niestety zawierają poważne błędy merytoryczne.
Jak wygląda leczenie u dzieci starszych, np. kilkumiesięcznych?
Kwalifikacja do zabiegu jest dużo trudniejsza. Dziecko nie ma już odruchów neurologicznych – wygasają i przekształcają się w umiejętności, często z kompensacjami. Tacy pacjenci właśnie wymagają opieki fizjoterapeuty i logopedy, aby przygotować małego pacjenta do przeprowadzenia zabiegu.
U dzieci po okresie niemowlęctwa unikam zabiegów, chyba że wskazania są bezwzględne, np. gdy rozszerzana jest dieta, a na skutek ankyloglosji pacjent nie jest w stanie prawidłowo przyjmować pokarmów stałych. Na szczęście są to sporadyczne przypadki.
Pomiędzy pierwszym a szóstym rokiem życia istnieje dla mnie okienko terapeutyczne, gdy decyzję o zabiegu podejmuję w wyjątkowych przypadkach. To okres dynamicznego wzrostu dziecka, rozwoju twarzoczaszki i jamy ustnej, zaczynają wyrzynać się zęby, powstają nowe funkcje, rozwija się artykulacja. Dziecko można bardzo łatwo zrazić się do wizyty u lekarza, a nieprzyjemne manipulacje w jamie ustnej mogą mieć odwrotny skutek.
Co w sytuacji, kiedy rodzic dwu-, trzy- czy czterolatka dostanie od kogoś informację, że dziecko musi mieć wykonany zabieg?
To jest duży problem. Rodzic szuka szybkich rozwiązań, ale to dziecko potrzebuje zabiegu, a nie opiekun. To nie jest tak, że wykonamy zabieg i będzie dobrze. Cięcie chirurgiczne trwa kilka sekund, nie boli. Do czasu! W kolejnych dniach dziecko powinno wykonywać już czynne (samodzielne) ćwiczenia, ale z powodu pojawiających się dolegliwości bólowych odmawia współpracy. Powstają zrosty, nieelastyczne blizny, które nie przynoszą szybkich rozwiązań problemu. W konsekwencji frenotomie bywają wykonywane wielokrotnie, a każdy kolejny zabieg związany jest z większym ryzykiem bliznowacenia. Rekordzista, którego konsultowałem, miał wykonany zabieg siedmiokrotnie!
Co następuje potem? Pacjent trafia do mnie z nową jednostką chorobową, którą określam ankyloglosją wtórną. Nie ma już wędzidełka, są blizny, które znacznie trudniej uwolnić. Wówczas zaczynamy wszystko od początku – przygotowanie logopedyczne, zabieg plastyki i długą rehabilitację. Wszystkiego można uniknąć, kwalifikując roztropnie.
Problemy z mówieniem są wskazaniem bezwzględnym?
Wędzidełko języka nie ma żadnego wpływu na opóźniony rozwój mowy. Ankyloglosja może mieć niekorzystny wpływ na jakość mowy. Kiedy mowa u dziecka w wieku przedszkolnym lub w okolicy pierwszej klasy podstawówki rozwija się niewłaściwie pomimo terapii logopedycznej, należy rozważyć zabieg. U dzieci w tym wieku kończy się złoty czas na proste frenotomie (przecięcia wędzidełka), a zaczyna okres trudniejszych i bardziej rozległych zabiegów. Mówimy już o wycięciu wędzidełka, plastyce albo miofrenuloplastyce.
Na czym polega miofrenuloplastyka?
Miofrenuloplastyka jest techniką uwolnienia języka w ankyloglosji pierwotnej i wtórnej, gdy mamy do czynienia z wędzidełkiem o budowie złożonej błoniasto-powięziowo-mięśniowej. Polega na delikatnym wycięciu włókien wędzidełka, z przecięciu nieprawidłowo wykształconych przednich włókien mięśnia bródkowo-językowego i wypreparowaniu płatów śluzówkowych, aby zszyć ranę bez napięcia. Takie postępowanie stwarza warunki do gojenia z powstaniem elastycznej blizny.
Miofrenuloplastyka może być potrzebna, gdy wędzidełko złożone zostało uwolnione wyłącznie frenotomią w przeszłości. Warto o tym pamiętać, szczególnie gdy rozmawiamy z rodzicami o ewentualnym zabiegu u małego pacjenta. Frenotomia w żadnym wypadku nie zabezpiecza przed ewentualnością zabiegu plastyki w przyszłości i nie jest zabiegiem profilaktycznym.
Ostatnimi czasy częściej odmawiam zabiegu i tłumaczę rodzicom, dlaczego pomimo dziesiątek, często dziwnych doniesień o konieczności uwolnienia języka, nie podejmę się zabiegu. Zwykle są trzy scenariusze: nie ma medycznych wskazań, inne problemy warunkują zaburzenia motoryczne języka lub po prostu mały pacjent nie jest jeszcze gotowy. Staram się racjonalnie i ostrożnie podejmować decyzję dotyczącą chirurgicznych interwencji.
Czy jest ryzyko powikłań?
Oczywiście, że tak. W chirurgii zwykle powikłania oscylują w zakresie 5–10% niezależnie od wykonywanej techniki. Nie ma bezpiecznych zabiegów. Wszystko zależy od lekarza, który wykonuje zabieg, od pacjenta i jego współpracy oraz od biologii, na którą czasem nie mamy wpływu.
Skąd moda na podcinanie wędzidełka?
Z mediów społecznościowych. Chociaż tak naprawdę już powoli przemija, bo nie tak dawno temu tematyka była bardzo często poruszana na różnych forach. Z jednej strony bardzo dobrze, bo ankyloglosja jest częstą wadą rozwojową, a szerzenie świadomości, wśród rodziców, jak i lekarzy, szczególnie pediatrów i neonatologów, o trudnościach w karmieniu piersią i rozszerzaniem diety z nią związaną jest ważne. Z drugiej strony posty informujące o korelacji wędzidełka języka z wadami postawy, ze wzrostem twarzoczaszki, zaburzeniami ze strony stawu skroniowo-żuchwowego, bólami głowy (także migrenowymi!) to już gruba przesada. Z tak daleko idącymi wnioskami, które zresztą w żaden sposób nie są poparte naukowo, powinniśmy bardzo uważać. Odbiorcami są rodzice, którzy zrobią wszystko dla swoich pociech. Wielokrotnie spotkałem się ze straszeniem konsekwencjami niewykonania zabiegu, co grozi zaburzeniami wzrostu twarzoczaszki i trudnej do leczenia wady, nawet operacyjnie. Nie były to opinie lekarzy.
Dlatego postuluję – wymieniajmy się doświadczeniami, ale nie przekraczajmy swoich kompetencji. Dialog jest kluczem do sukcesu. Nie jestem fizjoterapeutą, nie będę udawał, że mam doskonałą wiedzę z zakresu ruchu. Nie wejdę w kompetencje logopedy, który jest specjalistą od wad wymowy. Tak samo nie chciałbym, aby fizjoterapeuci i logopedzi wchodzili w kompetencje lekarzy albo w swoje nawzajem.
Gdzie jest granica tych kompetencji?
To trudne pytanie. Ocenę funkcji związanych z artykulacją określa logopeda. Nieprawidłowości związane z narządem ruchu ocenia fizjoterapeuta. Wadami zgryzu zajmuje się lekarz ortodonta. Ale jeżeli mówimy o kompetencjach dotyczących wskazania do zabiegu na wędzidełku języka, to leżą one wyłącznie po stronie chirurga wykonującego zabieg. To on kwalifikuje i bierze pełną odpowiedzialność za pacjenta od momentu nacięcia do wygojenia rany. W przypadku ankyloglosji wrodzonej decyzja jest prosta. Gdy mamy do czynienia z krótkim wędzidełkiem, powinniśmy w pierwszej kolejności wyeliminować inne problemy, zanim podejmiemy tą ostateczną decyzję o wykonaniu zabiegu.
Przy okazji jakich zabiegów, poza skróconym wędzidełkiem, współpracuje pan z fizjoterapeutami?
Chirurg szczękowo-twarzowy zajmuje się leczeniem chorób twarzoczaszki i regionów przyległych, czyli w praktyce klinicznej leczymy choroby głowy i szyi. Pierwszy duży obszar do współpracy z fizjoterapeutami to na pewno onkologia, gdzie mamy do czynienia z rozległymi zabiegami ablacyjnymi w zakresie dużych segmentów twarzy, jamy ustnej, kiedy pacjent ma usunięty jakiś narząd, na przykład język albo resekcję żuchwy. W wyniku takiego leczenia pacjenci mają szereg dysfunkcji i wymagają wsparcia fizjoterapeutów.
Drugi obszar to chirurgia ortognatyczna, czyli chirurgia wad rozwojowych twarzoczaszki, a w zasadzie środkowego i dolnego piętra twarzy. To w większości pacjenci dorośli, którzy prawie zawsze muszą mieć opiekę fizjoterapeuty nie tylko po operacji, ale także przed zabiegiem ze względu na wiele nieprawidłowości.
Trzeci obszar to chirurgia urazowa, gdy po urazach obejmujących twarzoczaszkę oraz inne okolice (urazy wielonarządowe) pacjenci wymagają intensywnej rehabilitacji, aby szybko wrócić do pełnej sprawności.
Czwarty obszar to blizny po operacjach . Nawet małe zabiegi, jak usuwanie znamion lub niewielkich nowotworów skóry, wiąże się z powstaniem blizn. Mimo że blizna jest estetyczna, to może powodować pewne ograniczenia. W swojej praktyce klinicznej kieruję pacjentów do fizjoterapeutów, bo prowadzona przez nich terapia blizn daje niesamowite efekty. Szczególnie ma to miejsce w strefach funkcjonalnych, np. w okolicach powiek, szpary ustnej po leczeniu choroby nowotworowej, gdy blizna wpływa niekorzystnie na ich domykalność.
Mamy też do czynienia z kompensacjacjami. Gdy pacjent, mając jakąś wadę – czy to rozwojową, czy o etiologii środowiskowej – radzi sobie w alternatywny sposób. Jeżeli mamy chorych z wadami twarzoczaszki, cały układ stomatognatyczny, gdzie odbywa się oddychanie, rzucie, połykanie, artykulacja, jest zaburzony. Wynikiem tego może być wada postawy. Dlatego potrzebna nam jest współpraca i ustalenie sekwencji, czy najpierw ustawić pacjenta fizjoterapeutycznie, a dopiero potem przejść do leczenia chirurgicznego, czy odwrotnie.
Ankyloglosja to dla wielu temat nieznany, wciąż niezbadany. Czekam na publikacje naukowe ze świata fizjoterapeutów, których nam bardzo brakuje, aby móc spojrzeć na ten temat z innej perspektywy.
