O tym, jak radzić sobie z patologiami ścięgna Achillesa i w jaki sposób fizjoterapeuci są w stanie pomóc pacjentom w powrocie do zdrowia, rozmawiano podczas sesji „Jedno ścięgno, wiele problemów. Interdyscyplinarne podejście do leczenia różnych typów uszkodzeń ścięgna Achillesa” w trakcie II Kongresu Krajowej Izby Fizjoterapeutów.
Rocznie dochodzi do 70 przypadków uszkodzeń ścięgna Achillesa na 100 tys. osób. Najczęściej problem ten dotyka mężczyzn w młodym i średnim wieku, głównie aktywnych fizycznie oraz uprawiających sporty. Już nawet ci, którzy uprawiają sport rekreacyjnie, wiedzą, że jest to najgrubsze ścięgno ludzkiego organizmu, ale też ścięgno, które najczęściej ulega zerwaniu. Bez niego nie jesteśmy w stanie biegać, skakać, a nawet chodzić.
Wyraźne objawy
Uszkodzenie ścięgna Achillesa rzutuje na cały organizm, a co za tym idzie, na całe życie pacjenta. W przypadku zmian zwyrodnieniowych dezorganizacja morfologii tkanki prowadzi do degradacji właściwości mechanicznych. Następuje wydłużenie opóźnienia elektromechanicznego i to są sygnały odbierane nie tylko przez obwodowy układ nerwowy, ale przecież również przez centralny system nerwowy.
Prof. Kornelia Kulig z Uniwersytetu Południowej Kalifornii
– Mamy więc zmienioną aktywność mięśniową i wcześniejszą preaktywację – tłumaczyła prof. Kornelia Kulig z Uniwersytetu Południowej Kalifornii. – Zauważamy zmniejszone zaangażowanie mięśnia trójgłowego łydki i zwiększoną aktywność ze strony zginaczy, widać mniejsze działanie antagonistyczne. Bardzo często są to objawy, których sam pacjent może nie zauważać, ponieważ poprzez kontrolę układu nerwowego dochodzi do adaptacji. Cały organizm adaptuje się do zmian związanych z uszkodzeniem ścięgna Achillesa. Zmiany mogą się prezentować w stawie skokowym, kolanie czy biodrze.
Jak podkreślił dr Paweł Bąkowski, lekarz ortopeda, taki pacjent to osoba przewlekle chora, która nie jest w stanie normalnie funkcjonować w życiu i ma wiele problemów dysfunkcyjnych.
Dr Paweł Bąkowski
Uszkodzenia ścięgna Achillesa najlepiej podzielić, zarówno z punktu widzenia diagnostyki, przebiegu, jak i późniejszego leczenia, na ostre i przewlekłe. Najczęściej ostry uraz to całkowite zerwanie ścięgna, rzadko dochodzi wtedy do częściowego uszkodzenia.
– Objawy są wyjątkowo wyraźne – zaznaczył dr Bąkowski. – Również wywiad jest bardzo charakterystyczny: pacjent mówi, że nagle usłyszał dźwięk – trzask i poczuł, że ktoś go kopnął w łydkę, a gdy się obrócił, nie zobaczył nikogo. Towarzyszy temu osłabienie wspięcia na palce, najczęściej niemożność biegania i skakania oraz, oczywiście, ból.
Doktor Bąkowski uważa, że w znaczącej większości przypadków do postawienia diagnozy wystarczy dokładne i wnikliwe badania fizykalne. Około 3–4 cm powyżej guza piętowego, w miejscu typowym dla zerwania, w badaniu palpacyjnym wyczuwalne jest zagłębienie, czyli przerwa w ciągłości ścięgna. To też jest zwykle miejsce, które pacjenta boli i najczęściej jest to źródło maksymalnego bólu. Warto również zbadać kąt ATRA (kąt spoczynkowy ścięgna Achillesa). W tym celu należy położyć pacjenta na brzuchu, zgiąć jego kolano do 90 stopni i obserwować ustawienie stopy w stosunku do strony przeciwnej. Gdy ścięgno jest zerwane, stopa siłą ciężkości opada na dół. Warto też przeprowadzić test Thompsona, który polega na uciśnięciu łydki (pacjent również leży na brzuchu). Powinno się uzyskać zgięcie stopy. Jeśli go brak, to znaczy, że cały kompleks: łydka-ścięgno-stopa nie działa prawidłowo.
Pomocnym narzędziem diagnostycznym, służącym głównie do potwierdzenia diagnozy, jest badanie USG, w którym widać brak ciągłości i chaotyczny przebieg włókien. Rezonans magnetyczny rzadko ma zastosowanie diagnostyczne w ostrych zerwaniach, jest natomiast kluczowym badaniem w przypadkach przewlekłych problemów.
Fizjoterapia pooperacyjna
– Najczęściej osoby z zerwaniem ścięgna leczę operacyjnie, głównie małoinwazyjną metodą przezskórną, dzięki czemu pacjenta można szybciej uruchomić, a rany lepiej się goją i pozostawiają mniejsze blizny – podkreślił dr Bąkowski.
Prof. Kornelia Kulig, dr Paweł Bąkowski, dr Łukasz Sikorski
O wytycznych fizjoterapii po operacyjnym leczeniu urazów ścięgna Achillesa mówił dr Łukasz Sikorski z Wyższej Szkoły Fizjoterapii we Wrocławiu, podkreślając, jak istotne jest opracowywanie wszelkich protokołów terapii na badaniach i dowodach naukowych.
– Pooperacyjnie można zastosować standardowe oraz przyspieszone postępowanie fizjoterapeutyczne – to drugie zależy przede wszystkim od pacjenta, jego chęci i możliwości ścisłej współpracy. Przyspiesza powrót pacjenta do aktywności fizycznej i też zmniejsza koszty leczenia – stwierdził.
Co powinna zawierać pooperacyjna nadzorowana fizjoterapia? Precyzyjne określenie liczby nadzorowanych pooperacyjnych wizyt fizjoterapeutycznych, ich częstotliwość, dobór obciążeń i intensywności ćwiczeń w zależności od etapu leczenia. Musi obejmować wykonywanie przez pacjenta wyznaczonych ćwiczeń w domu oraz procedury fizjoterapeutyczne wykorzystujące m.in. fizykoterapię, kinezyterapię, masaż, terapię manualną i inne techniki specjalne.
Jak w skrócie wygląda taki protokół?
Do 2 tygodni od zabiegu – etap wczesny: ćwiczenia izometryczne dla mięśni stopy i podudzia w unieruchomieniu, reedukacja chodu o dwóch kulach łokciowych w ortezie na staw skokowy plus ćwiczenia wzmacniające mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej, ćwiczenia izometryczne dużych grup mięśniowych kończyn dolnych, schładzanie okolic ścięgna.
Do 6 tygodni – osiągnięcie podstawowego gojenia: kontynuacja terapii z wcześniejszego etapu plus ćwiczenia dla stopy i podudzia, częściowe obciążenie operowanej kończyny na platformie tensometrycznej ze stopą unieruchomioną w bucie ortopedycznym. Na inne części ciała: ergometr rowerowy bez obciążenia z unieruchomionym stawem skokowym, terapia manualna (np. masaż suchy okolicy ścięgna, blizny, łydki), fizykoterapia.
Do 12 tygodni – przywracanie funkcji stawu i lokomocji: kontynuacja plus reedukacja sprawności poszczególnych faz chodu, poprawa wydajności, samodzielnego wchodzenia i schodzenia, ćwiczenia mięśni podudzia i stopy czynne i czynne z oporem, zgięcia podeszwowego i grzbietowego oraz pronacja i supinacja stopy, rozciąganie mięśni krótkich stopy, mięśni trójgłowych łydki, ćwiczenia proprioceptywne w zamkniętych łańcuchach kinematycznych na trampolinach czy innych urządzeniach z niestabilnym podłożem, a także terapia manualna uszkodzonych tkanek oraz ćwiczenia na inne części ciała
Kolejny etap, czyli powrót do aktywności rekreacyjnej, będzie trwał do 18 tygodni po zabiegu, a powrót do treningu i rywalizacji sportowej od 24 do nawet 32 tygodni. To jest czas na rozwijanie siły dynamicznej mięśni działających na stawy skokowe, przysiady, trucht czy biegi interwałowe.
Problemy przewlekłe
Zupełnie innym problemem diagnostycznym i terapeutycznym są przewlekłe dolegliwości ścięgna Achillesa. – Ścięgno, które uległo zwyrodnieniu wcale nie jest usztywnione – zaznaczyła prof. Kornelia Kulig. – Wręcz przeciwnie, jest bardziej podatne. W budowie morfologicznej ścięgna, które uległo degeneracji, zauważamy więcej komórek niż w normalnym ścięgnie, a także większe unaczynienie. Ścięgna są unaczynione, ale nieznacznie, a tutaj widzimy hiperwaskularyzację. Widzimy również zmiany kolagenowe – więcej kolagenu typu trzeciego w stosunku do typu pierwszego. W miejscu degeneracji obserwujemy zgrubienie ścięgna. Jak podkreśliła prof. Kulig, degeneracja włókien obniża sztywność i zwiększa podatność ścięgna Achillesa, które pracuje we właściwy sposób, gdy jest sztywniejsze.
Dr Paweł Bąkowski w swojej praktyce klinicznej pacjentów z przewlekłymi problemami dzieli na trzy kategorie:
– chorzy z tendinopatią ścięgna, która jest stricte chorobą przeciążeniową, wynikającą z różnych przyczyn. Źródłem problemów są zaburzenia biomechaniczne, często niezwiązane ze ścięgnem czy stawem skokowym, ale np. kolanem czy biodrem i to one w pierwszej kolejności powinny być diagnozowane i leczone,
– chorzy z tendinopatią przyczepu to najczęściej starsze osoby, cierpiące na ból w miejscu przyczepu, ścięgna Achillesa do kości piętowej nasilający się w trakcie chodzenia, szczególnie w bardziej sztywnym obuwiu. W RTG i MRI widoczna ostroga piętowa,
– chorzy z deformacją Haglunda lub zapaleniem kaletki głębokiej, u których występuje powiększenie obrysów guza piętowego, często połączone ze stopą wydrążoną, a w MR widać stan zapalny kaletki, nawet niekiedy zbiornik z płynem.
Pierwszym etapem leczenia, które praktycznie od razu daje efekty i przynosi ulgę pacjentowi, jest modyfikacja obuwia, w tym z wykorzystaniem podpiętki. Powoduje to odciążenie ścięgna, co daje mu możliwość regeneracji. W leczeniu przewlekłych schorzeń ścięgna największą rolę odgrywa rehabilitacja i usprawnianie. Jak zauważyła prof. Kulig, gdy występuje zwyrodnienie, to ścięgno jest bardziej podatne i należy je usztywnić. – Aby coś usztywnić, musimy mieć dodatkowe obciążenie i dlatego niezbędne są progresywne oporowe ćwiczenia – może to być opuszczanie pięty, czy też izometryczne ćwiczenia lub koncentryczne. Moment ich wprowadzenia do terapii zależy już od stanu pacjenta i nasilenia jego dolegliwości bólowych – mówiła.
– Ogromna rola fizjoterapeuty, bo wtedy nawet działania ortopedyczne mogą zaburzyć proces regeneracji i usprawniania. Można zastosować różne formy leczenia, chociażby ostrzykiwania, ale bez odpowiedniej rehabilitacji wszystkie działania są skazane na porażkę – dodawał dr Bąkowski.
Czy i kiedy leczyć operacyjnie zmiany przewlekłe? – Ja stosuję kryterium czasu i rozległości uszkodzenia – powiedział dr Bąkowski. – Jeżeli pacjent bardzo solidnie i systematycznie przez 3 miesiące stara się, ćwiczy i widać, że wkłada w to mnóstwo pracy i czasu, a mimo tego efektów nie ma, to rozważam leczenie operacyjne. Na podstawie rezonansu magnetycznego oceniam też rozległość uszkodzenia. Jeżeli uszkodzonych jest więcej niż 50 proc. włókien, to raczej nie ma szans ma poprawę, pomimo rehabilitacji.
Kiedy po urazach ścięgna Achillesa można wracać do sportu, a przede wszystkim do sportu wyczynowego? Istotne są wskaźniki określone na podstawie oceny klinicznej. Na każdym etapie leczenia niezbędna jest kontrola ortopedyczna, ewentualnie poszerzona o badania dodatkowe.
– Struktura ścięgna musi być prawidłowa, musi ono mieć właściwą długość i ma to być potwierdzone w badaniach, np. USG, brak wysięku i bólu – to są warunki podstawowe, które w ogóle pozwalają na rozpoczęcie testów oceniających możliwości powrotu do sportu i jeśli pacjent nie spełnia tych warunków, nie podejmujmy testów – stwierdził prof. Andrzej Czamara z Wyższej Szkoły Fizjoterapii we Wrocławiu. Testy kwalifikują do powrotu do sportu powinny być dostosowane do dyscypliny – nie ma testów uniwersalnych, a ideałem jest wykonanie ich w warunkach i z oprzyrządowaniem zgodnym z uprawianą dyscypliną. Kolejnym ważnym elementem jest gotowość psychiczna.
– Można zawodnika szybko przygotować do uprawiania sportu, ale moje wieloletnie doświadczenie wskazuje, że nie warto tego robić, nawet jeśli spełnione są wszystkie kryteria gotowości – zauważył prof. Czamara. – Odsetek urazów wtórnych u zawodników wprowadzanych od razu do sportu w pełnym wymiarze jest niestety dość duży. Nawet badania obrazowe pokazują, że pełna przebudowa tkanki następuje dopiero po wielu miesiącach, zwykle po roku.
Autor: Joanna Sieradzka
