Rosnące wyzwanie dla fizjoterapii
Wzrasta liczba chorych z niewydolnością serca, w tym z niewydolnością zaawansowaną, co jest paradoksalnie efektem postępów w leczeniu tej choroby. Pacjentów z urządzeniami do elektroterapii, a także z wszczepionymi zaawansowanymi pompami będzie przybywać. I każdy z nich będzie wymagał fizjoterapii.
– W ubiegłym roku w Polsce wszczepiono 100 pomp LVAD, ale patrząc, w jakim kierunku rozwija się medycyna, możemy się spodziewać, że osób z tymi urządzeniami będzie coraz więcej. Tacy pacjenci, po dłuższej hospitalizacji, wracają do domu i jest spora szansa, że trafią pod opiekę fizjoterapeuty – stwierdziła dr Marta Załęska-Kocięcka z Narodowego Instytutu Kardiologii w Aninie podczas II Kongresu Krajowej Izby Fizjoterapeutów. – Pacjentów z niewydolnością krążenia mamy w całym kraju ponad 1,2 mln – to bardzo duża grupa, a 10 procent z nich to chorzy z zaawansowaną niewydolnością. Większość z nich to pacjenci kwalifikujący się do przeszczepienia serca, ale czas oczekiwania na transplantację jest dramatycznie długi. Terapia LVAD to dla nich szansa na dotrwanie do transplantacji, a jednocześnie możliwość poprawy jakości życia.
LVAD (left ventricular assist device) to mechaniczne wspomaganie krążenia, system wspomagania lewokomorowego. Jest to rozwiązanie ostateczne dla chorych ze skrajną niewydolnością krążenia i najczęściej traktowane jako pomost do transplantacji, choć bywa również rozwiązaniem paliatywnym.
Pompa wszczepiana jest do lewej komory serca. Do urządzenia podłączony jest driveline – kabel, który doprowadza zasilanie oraz łączy pompę ze sterownikiem. Driveline jest tunelizowany przez powłoki brzuszne i prowadzi do umieszczonego już poza ciałem pacjenta sterownika (rodzaj komputera), a ten z kolei łączy się z dwiema bateriami. Te trzy ostatnie elementy ważą łącznie 1,5 kg i mieszczą się w torbie lub pasie, który pacjent nosi na sobie.
– To duża i ciężka operacja, obarczona powikłaniami wynikającymi również z niewydolności innych narządów. Ale pacjenci bardzo szybko stają na nogi i wracają do swoich aktywności. Ćwiczą, podróżują, uprawiają sporty – podkreśliła dr Załęska-Kocięcka. – Po wszczepieniu najnowszego modelu pompy przeżycie dwuletnie wynosi 79 proc. i zbliża się do 82 proc. przeżywalności po transplantacji. Mamy też ogromny postęp w zakresie przeżycia pięcioletniego, które wynosi aż 60 proc.
Stosowana jest również aparatura do krótkoterminowego mechanicznego wspomagania krążenia, taka jak ECMO, kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP) czy pompa Impella. Takie urządzenia wykorzystywane są przede wszystkim we wstrząsie kardiogennym, ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej lub innych trudnych klinicznie sytuacjach. Chorzy do nich podłączeni wymagają hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki. Czas ich funkcjonowania w ciele chorego nie przekracza kilku dni a maksymalnie kilku tygodni.
Prof. Edyta Smolis-Bąk, Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie
– Pacjentami zajmuje się ogromny zespół: lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, ale też perfuzjonista, czyli osoba, która dba, żeby te wszystkie urządzenia działały prawidłowo i odpowiednio zaopatrywały wszystkie narządy i tkanki – zaznaczyła prof. Edyta Smolis-Bąk z Narodowego Instytutu Kardiologii w Aninie, fizjoterapeutka, przewodnicząca elekt Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Pomimo tego, że chorzy leżą na oddziałach intensywnej opieki i są podłączeni do wielu urządzeń, to nie pozostawia się ich bez fizjoterapii. Po wnikliwej ocenie ich stanu klinicznego i funkcjonalnego oraz po zgodzie lekarza prowadzącego, rozpoczynamy interwencję.
Jak wyjaśniła, pacjenci ze wspomaganiem krótkoterminowym wymagają przede wszystkim usprawnienia wentylacji, ćwiczeń przeciwzakrzepowych, ćwiczeń mających na celu utrzymanie siły mięśniowej, ćwiczeń rozluźniających, zmian pozycji i pionizacji. Przy planowaniu i prowadzeniu fizjoterapii u takiego pacjenta bardzo ważne jest dostosowanie aktywności do miejsca wkłucia urządzenia wspomagającego. – Sytuacja pacjentów z takimi urządzeniami może się bardzo szybko zmieniać, więc za każdym razem przed rozpoczęciem fizjoterapii należy się dowiedzieć, czy w danym momencie można chorego uruchamiać. Z drugiej strony każda doba unieruchomienia jest dla chorych niekorzystna.
Planowanie fizjoterapii wymaga w takich sytuacjach zebrania bardzo wielu informacji, m.in.: o czasie hospitalizacji, w tym unieruchomienia, podstawowym schorzeniu i chorobach towarzyszących, ewentualnych zaburzeniach rytmu, zaburzeniach hemodynamicznych, aktualnym leczeniu i tlenoterapii, tolerancji wysiłku, sile mięśniowej czy zakresach ruchu.
Stosunkowo trudnym przedsięwzięciem jest prowadzenie fizjoterapii pacjentów z ECMO, szczególnie tych z kaniulą udową. Jednym z podstawowych obowiązków fizjoterapeuty jest ocena miejsca wkłucia we względu na ryzyko krwotoku. U tych chorych należy wprowadzać m.in.: ćwiczenia czynne kończynami górnymi oraz dolną, w której nie ma wkłucia, ćwiczenia oddechowe, trening oporowy mięśni wdechowych, napięcia izometryczne, a także można odpowiednio dobranych pacjentów pionizować i z nimi chodzić. Swobodnie pionizować można pacjentów z kaniulacją górną, u nich również można wprowadzać jazdę na rotorze na łóżku lub na krześle .
U chorych z IABP zalecane są ćwiczenia czynne kończynami górnymi oraz kończyną dolną bez wkłucia, napięcia izometryczne, ćwiczenia oddechowe, pionizacja i lokomocja. Ograniczeniem jest niewielki zakres zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym (maksymalnie do 30 stopni), do której założono wkłucie. Pacjenci z pompą Impella 5.5 mogą się stosunkowo swobodnie poruszać i jest do dość wygodne urządzenie i dla pacjenta i dla działań fizjoterapeutycznych.
Wyjątkową grupę stanowią osoby z LVAD, ponieważ urządzenie to wszczepiane jest z intencją długoterminowego działania w środowisku domowym i powrotu pacjenta w jak najszerszym zakresie do jego zwykłych aktywności. W pierwszych dobach, jeszcze w trakcie hospitalizacji, pacjent jest traktowany tak, jak po dużym zabiegu kardiochirurgicznym. Na tym etapie należy pamiętać o ochronie mostka, szczególnie zwracać uwagę na zabezpieczenie driveline, a także umieć właściwie reagować na alarmy sterownika. – Na oddziale intensywnej opieki wskaźniki pacjenta są widoczne na monitorach, natomiast już później mogą nas zaskoczyć kłopoty ze zmierzeniem tętna i ciśnienia – wyjaśniała prof. Smolis-Bąk. – W ocenie poziomu wysiłku pomocna może być skala Borga czy liczba oddechów, ale ja najbardziej lubię test mowy. Jeśli podczas ćwiczeń pacjent ma przyśpieszony oddech ale może swobodnie rozmawiać, to wiem, że wysiłek jest umiarkowany.
Istotne są także ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, ponieważ pacjent musi nauczyć się żyć z dodatkowym obciążeniem na stałe noszonym w torbie lub plecaku. Podczas kolejnych etapów rehabilitacji włączane są 3–5 razy w tygodniu treningi wytrzymałościowe oraz oporowe.
Jedną z grup pacjentów, z jaką najczęściej mogą mieć do czynienia fizjoterapeuci, są osoby z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii. W leczeniu niewydolności krążenia wykorzystywane są stymulatory resynchronizujące oraz kardiowertery-defibrylatory. Te urządzenia są niezwykle podobne do najbardziej popularnych stymulatorów, czyli rozruszników, stosowanych przede wszystkim w zaburzeniach przewodzenia. Wygląd, sposób i miejsce implantacji wszystkich tych urządzeń są praktycznie takie same, a fizjoterapia bardzo podobna.
Właściwa rehabilitacja rozpoczyna się zazwyczaj po sześciu tygodniach od wszczepienia urządzenia ze względu na ryzyko dyslokacji elektrody. – Sam zabieg i pobyt w szpitalu trwają bardzo krótko i w zasadzie nie ma szans na to, aby pacjent spotkał się z fizjoterapeutą podczas hospitalizacji. To wielka szkoda, ponieważ przed pacjentem jest aż sześć tygodni, zanim rozpocznie rehabilitację i dobrze by było, aby wiedział, co w tym czasie wolno mu robić, a czego nie powinien. Brakuje mi tego krótkiego spotkania z fizjoterapeutą tuż po implantacji, bo byłaby wtedy szansa na edukację chorego – zauważyła dr Natasza Krauze z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Dr Krauze wyróżniła dwie grupy pacjentów, u których w związku z tym mogą pojawić się trudności: jedni całkowicie ignorują fakt, że zabieg się odbył i natychmiast wracają do pełnej ruchomości i wszystkich aktywności fizycznych, co niestety znacznie zwiększa ryzyko uszkodzenia elektrody. Druga grupa to tacy, którzy znacząco ograniczają ruchy kończyny górnej po stronie wszczepienia, bo bardzo boją się, że coś mogą uszkodzić. Wtedy może dojść do ograniczenia ruchomości, zmniejszenia siły mięśniowej i występowania dolegliwości bólowych w obrębie barku.
– Pacjenci powinni wiedzieć, że wszystkie ruchy w zakresach funkcjonalnych mogą wykonywać bez obaw, ale też muszą mieć świadomość, że przeciwwskazane są ruchy bardzo obszerne, gwałtowne, wymachy, ruchy pociągające i pchające szczególnie z obciążeniem. O tym również ma obowiązek pamiętać fizjoterapeuta, który przyjmuje pacjenta do dalszych etapów rehabilitacji – powiedziała.
Kwalifikacja pacjenta do właściwego etapu rehabilitacji polega głównie na ocenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych oraz wyników testu wysiłkowego. Tutaj w przypadku kardiowertera – defibrylatora bardzo istotna jest wiedza o wysokości ustalonego progu detekcji. Należy również zebrać informacje o przyczynie implantacji urządzenia, czasie, jaki upłynął od zabiegu, tolerancji wysiłku oraz ewentualnych adekwatynych i nieadekwatnych wyładowaniach i ich zależności od wysiłku. Po kwalifikacji wybieramy odpowiedni model usprawniania, dobieramy obciążenia treningowe, odpowiednie formy ćwiczeń, pamiętając o zachowaniu zasad ruchomości kończyny po stronie implantacji.
Katalog aktywności, które są niewskazane ze względu na duże ryzyko uszkodzenia urządzenia jest dość krótki: sporty walki, sporty kontaktowe, nurkowanie i pływanie delfinem i kraulem (nie mówimy tu o wakacyjnych kąpielach, które są jak najbardziej dozwolone). Bardzo ostrożnie należy podchodzić do ćwiczeń oporowych kończyny górnej po stronie implantacji. Pacjent może natomiast grać w tenisa, używając kończyny dominującej, ponieważ najczęściej urządzenie wszczepiane jest po przeciwnej stronie. Nie są zabronione zabiegi fizykoterapeutyczne, ale należy znać dokładne przeciwwskazania i ograniczenia.
Dla pacjentów z niewydolnością krążenia po implantacji urządzeń do elektroterapii zarówno rehabilitacja, jak i powrót do ulubionej aktywności fizycznej lub też jej rozpoczęcie są bardzo ważne. Nie tylko poprawiają wydolność i jakość życia, ale również ograniczają stres i zmniejszają ryzyko depresji.
Autorka: Joanna Sieradzka
