Podmiot lub fizjoterapeuta udzielający świadczeń w ramach własnej praktyki, wytwarzają dokumentację medyczną podczas każdorazowej wizyty pacjenta. W ramach prowadzonej działalności leczniczej, wytworzona dokumentacja medyczna musi być odpowiednio zabezpieczona oraz przechowywana przez określony przez ustawodawcę czas. Niedostosowanie się do tych wymogów skutkować może przykrymi konsekwencjami dla praktyki fizjoterapeutycznej lub podmiotu, który udzielił świadczenia. Nie zapominajmy, że pacjent ma prawo do wglądu do swojej dokumentacji medycznej, żądać jej wydania lub odpisu, pobierania oświadczeń. Co więcej, w sytuacji, gdy prowadzone będą czynności w ramach postępowania sądowego lub np. przez Krajową Izbę Fizjoterapeutów, odpowiednie Instytucje mogą prosić o udostępnienie dokumentacji medycznej konkretnego pacjenta. Dlatego tak istotne jest nie tylko odpowiednie jej zabezpieczenie, przechowywanie, ale również archiwizowanie przez odpowiedni okres.
To, gdzie dokumentacja medyczna jest przechowywana zależy od rodzaju praktyki lub podmiotu, w którym udzielane są świadczenia. Najwygodniejszą formą i najbardziej logicznym wydaje się być, przechowywanie dokumentacji medycznej w miejscu świadczenia usług. Gwarantuje to bezproblemowy i natychmiastowy dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta. Umożliwia to bieżącą weryfikację np. danych osobowych lub zakresu udzielanych świadczeń, odtworzenie historii choroby pacjenta. A co w sytuacji, gdy fizjoterapeuta wykonuje swoje czynności zawodowe wyłącznie w miejscu wezwania, czyli w domu pacjenta? Wówczas fizjoterapeuta ma obowiązek odpowiedniego zabezpieczenia dokumentacji medycznej i umieszczenia jej w miejscu, w którym do dokumentacji medycznej nie będą miały dostępu osoby postronne. Co więcej, ustawodawca narzucił na fizjoterapeutę obowiązek jawności wskazania, gdzie przechowywana jest dokumentacja medyczna. Już na etapie rejestracji praktyki lub podmiotu, fizjoterapeuta ma obowiązek wskazania w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, adresu miejsca, gdzie dokumentacja medyczna będzie przechowywana. Dlatego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 roku w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, wszystkie praktyki fizjoterapeutyczne, jak i podmioty zarówno te działające w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, jak i oferujące usługi płatne, mają obowiązek tworzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej (EDM). Częściowo ułatwia to przetwarzanie dokumentacji medycznej, ponieważ to usługodawca, od którego nabyliśmy program do obsługi dokumentacji, odpowiada za jej odpowiednie zabezpieczenie i przetwarzanie. Jednakże nie należy zapominać, że nadal zdarzają się sytuacje, w których wytwarzana jest dokumentacja medyczna w formie papierowej, np. gdy odbieramy od pacjenta podpisane zgody i oświadczenia bądź nie dysponujemy mobilnymi nośnikami albo w danej chwili, z przyczyn niezależnych od nas, nie mamy dostępu do EDM. Tak wytworzona dokumentacja medyczna nadal podlega restrykcjom dotyczącym odpowiedniej archiwizacji i zabezpieczenia. Zgodnie z § 1 ust. 4-7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki, czyli jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego oraz są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana. Pamiętaj, że każdorazowa zmiana przechowywania dokumentacji medycznej musi być zgłaszana.
Nie mniej kluczowym w zakresie przetwarzania dokumentacji jest przestrzeganie okresu jej przechowywania. Zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta, dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Jednakże dokumentacja medyczna dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, jest przechowywana przez okres 22 lat. Z kolei w przypadku dokumentacji medycznej pacjenta, którego zgon nastąpił wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, okres jej przechowywania jest wydłużony do 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon. Również 30 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, przechowana jest dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników. Zdjęcia rentgenowskie przechowywane są przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie. Z kolei skierowania na badania lub zlecenia lekarza, są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza lub przez okres 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie, w przypadku, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie. Po upływie wyżej wymienionych okresów praktyka lub podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
Reasumując, dokumentowanie udzielanych pacjentom świadczeń zdrowotnych w dokumentacji medycznej to obowiązek. Każdy kto prowadzi działalność leczniczą zobligowany jest do wytworzenia dokumentacji medycznej pacjenta, a następnie odpowiedniego jej zabezpieczenia wraz ze wskazaniem adresu miejsca jej przechowywania. Niezależnie od wybranej formy archiwizacji dokumentacji medycznej, każdy fizjoterapeuta musi pamiętać, że zobowiązany jest przestrzegać czasu przez jaki dokumentację medyczną musi przechowywać. Podczas postępowania sądowego lub kontroli, mamy obowiązek jej okazania oraz wskazania sposobu jej zabezpieczenia i przechowywania. Wobec tego do archiwizacji dokumentacji medycznej należy podchodzić z należytą starannością.
Autorzy:
Adam Bulski
Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum w Krakowie
Agnieszka Filarecka
Instytut nauk o zdrowiu, Akademia Nauk Stosowanych w Gnieźnie
Przemysław Kotynia
Poradnia Rehabilitacyjna Medicus, Żywiec
Jakub Oberbek
Pabianickie Centrum Rehabilitacji PCM Sp. z o.o., Pabianice, Polska.
Centrum Medyczne ZAMKOWA, Pabianice, Polska,
Wyższa Szkoła Kosmetyki i Nauk o Zdrowiu w Łodzi, Łódź, Polska.
Jagoda Walowska
RB dr Jagoda Walowska Wrocław
