Motywem przewodnim sesji „Ból przewlekły nowym wyzwaniem w opiece zdrowotnej” było przedstawienie wyzwań czekających środowisko fizjoterapeutów w związku z wprowadzeniem w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11 nowej jednostki chorobowej – bólu przewlekłego. Fakt, ten pociąga za sobą konieczność zmiany w sposobie diagnozowania oraz leczenia pacjentów zgodnie z zasadą spersonalizowanej terapii w oparciu o najnowsze osiągnięcia medycyny bólu.
Terapia chorych z bólem przewlekłym (BP) ma opierać się na modelu biopsychospołecznym, który w zależności od wiodącego mechanizmu bólu oraz komponenty psycho-socjalnej wymaga innego podejścia do chorych z tym samym rozpoznaniem. W związku z tym zakłada się ścisłą współpracę przedstawicieli zawodów medycznych z czterech grup zawodowych tj. lekarzy, psychologów, pielęgniarek oraz to co najistotniejsze dla naszego środowiska – fizjoterapeutów.
WHO rekomenduje wprowadzenie ICD-11 na całym świecie do 2027 r. w związku z powyższym temat bólu przewlekłego oraz istotnej roli fizjoterapeuty został przedstawiony podczas II Kongresu KIF przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych. Gościem specjalnym sesji był prof. Pablo Hererro Gallego z Uniwersytetu w Saragossie, fizjoterapeuta, praktyk i naukowiec, specjalista metod inwazyjnych fizjoterapii.
Inwazyjne metody fizjoterapii
Podstawą fizjoterapii inwazyjnej są techniki z wykorzystaniem igły akupunkturowej, za wiodące uznaje się suchą igłoterapię oraz elektrolizę. W literaturze światowej wskazuje się, że suche igłowanie jest metodą o potwierdzonej skuteczności w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego. W grudniu 2023 r. opublikowano wytyczne WHO, w których zaleca się suche igłowanie punktów spustowych w leczeniu pierwotnego przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Prof. Pablo Herrero wskazuje, że suche igłowanie na ogół nie jest stosowane jako monoterapia – najczęściej łączy się je z innymi metodami pracy fizjoterapeutycznej. Wskazano również na drugi z wiodących zabiegów inwazyjnych – elektrolizę wspomagającą leczenie m.in. przewlekłych stanów bólowych o podłożu receptorowym poprzez wywołanie odpowiedzi zapalnej, skutkującej procesem regeneracji i gojenia się tkanek.
– Bardzo istotnym warunkiem efektywnego leczenia przy zastosowaniu metod inwazyjnych fizjoterapii jest korzystanie w pracy klinicznej z dostępnych protokołów postępowania, potwierdzonych badaniami – podkreślał prof. Herrero. Na podstawie prowadzonych badań potwierdzam, że fizjoterapia inwazyjna może pomóc w praktyce klinicznej, nie tylko w terapii bólu przewlekłego, ale również wielu innych jednostkach chorobowych a procedury pod kontrolą ultrasonografii stają się standardem postępowania zwiększającym precyzję i bezpieczeństwo wykonywanego zabiegu. Nie możemy jednak zapominać, że metody inwazyjne są jedną z form leczenia uzupełniającą standardowe postępowanie fizjoterapeutyczne.
Rola fizjoterapeuty
Tematyka metod inwazyjnych stanowiła wprowadzenie do zagadnień związanych z rolą fizjoterapeuty w leczeniu bólu przewlekłego z punktu widzenia neurologa klinicysty oraz psychologa zajmującego się bólem. W założeniach biopsychospołecznego leczenia bólu przewlekłego zaleca się m.in. zmianę lidera prowadzącego leczenie pacjenta w zależności od wiodącego fenotypu bólu, komponenty psychologicznej itp., stąd konieczność współpracy różnych specjalistów w interdyscyplinarnym zespole, w skład którego wchodzić będzie lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka i psycholog.
Punkt widzenia specjalisty neurologa i psychologa na tę problematykę przedstawił dr Paweł Dobrakowski z Akademii Humanitas oraz ordynator Pododdziału udarowego Szpitala Joannitas w Pszczynie, wskazując, że ból i nocycepcja to różne zjawiska. Samych doznań bólowych nie można wywnioskować wyłącznie na podstawie aktywności neuronów czuciowych – mówił dr Dobrakowski. W redefinicji doznań bólowych wskazuje się na wiele dodatkowych aspektów wskazujących na konieczność postrzegania bólu jako zjawiska wielowymiarowego. To stoi u podstaw nowego modelu pracy z bólem przewlekłym, który uznano za stan patologiczny, bez pozytywnych cech obronnych czy wspomagających leczenie właściwych dla ostrych stanów bólowych. Największym wyzwaniem w najbliższych latach jest obiektywizacja diagnostyki różnicowej trzech wiodących fenotypów bólu przewlekłego tj. receptorowego oraz dwóch zależnych od zaburzeń układu somatosensorycznego tj. neuropatycznego oraz nocyplastycznego. Ten trzeci mechanizm jest obecnie jednym z najbardziej interesujących tematów medycyny bólu.
Ból nocyplastyczny
Termin ból nocyplastyczny wprowadzono w 2016 r. ze wskazaniem wiodącej roli procesów centralnej sensytyzacji (np. fibromialgia). Obecnie wskazuje się na wiele różnych mechanizmów, ale warto podkreślić, że istotnym klinicznie błędem jest łączenie bólu nocyplastycznego z bólem psychogennym. Próba zdefiniowania tych mechanizmów oraz wskazania metod obiektywnej diagnostyki jest aktualnie jednym z największych wyzwań w medycynie bólu. W ostatnim czasie zwrócono uwagę na prawdopodobne znaczenie astrocytów, których rola w układzie nerwowym wydaje się niedoceniana.
– Mamy już dowody na to, że w naszym mózgu ból przewlekły aktywuje sieci neuronalne związane z emocjami i pamięcią – wyjaśniał dr Paweł Dobrakowski. Otwiera to nowe drogi pracy z modulacją odczuć bólowych za pomocą metod psychologii poznawczo-behawioralnej.
Zgodnie z ICD-11 podstawowy podział jednostek klinicznych bólu przewlekłego to: pierwotny przewlekły ból z wiodącą rolą fenotypu nocyplastycznego oraz wtórny przewlekły ból będący utrwalonym objawem innej jednostki chorobowej. – Właśnie w przypadku pierwotnego bólu przewlekłego wszyscy widzimy coraz więcej możliwości efektywnej dla fizjoterapeutów i psychologów. Natomiast w bólu wtórnym wskazuje się na współpracę całego interdyscyplinarnego zespołu – podkreśla dr Dobrakowski.
BP – nowa jednostka chorobowa
Opinię tę potwierdziła fizjoterapeutka dr hab. Elżbieta Skorupska z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zajmująca się od wielu lata badaniami nad mechanizmami bólu mięśniowo-powięziowego. Podkreśliła, że nowej jednostki chorobowej, metod jej diagnozowania oraz leczenia muszą nauczyć się od podstaw wszyscy specjaliści, włącznie z lekarzami. Wpisanie bólu przewlekłego do klasyfikacji ICD-11 oraz wskazanie wiodącej roli fizjoterapii w leczeniu pewnych podtypów przewlekłego pierwotnego bólu to bardzo ważny krok w rozwoju tej dyscypliny. Pierwszoplanową rolę fizjoterapeuta odgrywać będzie właśnie w leczeniu bólu nocyplastycznego, kojarzonego przez wiele lat z bólem niespecyficznym, funkcjonalnym.
Utożsamianie bólu nocyplastycznego z fibromialgią skutkowało przekonaniem, że nie da się go skutecznie wyleczyć, że można się spodziewać tylko modulacji odczuć bólowych. Fibromialgia, zespól jelita drażliwego, czy nawet zespół Costena powszechnie kojarzony przez fizjoterapeutów z syndromem stawu skroniowo-żuchwowego to jednostki chorobowe, w których można jedynie łagodzić objawy. W 2018 roku pojawiła się hipoteza, że u pewnej grupy pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym proces centralnej sentyzacji może być odwracalny i możliwe jest całkowite i skuteczne wyleczenie przewlekłego bólu u tych pacjentów. – Skoro 20 procent ludzi na świecie cierpi z powodu bólu przewlekłego, około 30 procent osób z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym ma komponentę nocyplastyczną, na fizjoterapeutę czeka ogromna grupa pacjentów – zauważyła prelengentka.
European Pain Federation – EFIC już od kilku lat prowadzi szkolenia dla lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów i pielęgniarek, którzy w biopsychospołecznym modelu mają tworzyć interdyscyplinarny zespół terapeutyczny. Ustalono tytuł dla przeszkolonego specjalisty – europejski specjalista leczenia bólu. W Hiszpanii otwarto nawet nowy kierunek studiów dla fizjoterapeutów – fizjoterapia bólu. Członkowie zespołu będą równoprawni, dopiero ustalenie wiodącego fenotypu bólu oraz kolejnych czynników zgodnie z modelem biopsychospołecznym ma wskazać, który z członków zespołu powinien pełnić rolę wiodącą.
– Nowa klasyfikacja obowiązywać będzie od 2027 r. Mamy czas, by przygotować się do nowych zadań. Zachętą niech pozostanie przekaz, że jeśli uda się wprowadzić efektywny model leczenia bólu przewlekłego, korzyści odniosą wszyscy.
Obciążenie systemu
Nieskuteczna walka z bólem przewlekłym to również ogromne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i dla całej gospodarki. Temat ten został przedstawiony przez doktora Jarosława Szyszkę, dyrektora medycznego Opolskiego Centrum Rehabilitacyjno-Ortopedycznego w Korfantowie, który prowadzi prace badawcze w zakresie optymalizacji dystrybucji świadczeń zdrowotnych.
– W Polsce, tylko w ramach NFZ – w związku z bólem przewlekłym udziela się rocznie od 6 do 8 mln świadczeń, których koszt wynosi ok. 800 mln zł. Do tego musimy dodać co najmniej drugie tyle porad udzielanych komercyjnie i kolejne setki milionów złotych – wyliczał dr Jarosław Szyszka.
Około 30 proc. pacjentów z bólem przewlekłym to chorzy z dolegliwościami nawracającymi, które dotychczas mogły być kwalifikowane jako stan ostry. Koszt leczenia tych osób jest wyższy, a sami pacjenci oczekują przede wszystkim farmakoterapii i skierowania na badania obrazowe, co nie jest zgodne z aktualnymi wytycznymi postępowania lekarskiego. Co istotne, zgodnie z najnowszą wiedzą dyskusyjna jest zasadność kierowania tej grupy chorych na konsultacje specjalistyczne. W wyniku prowadzonych badań na grupie chorych z bólem dolnego odcinka kręgosłupa leczonych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia koszt leczenia tych chorych był stały tylko w przypadku fizjoterapii. – Tu jest ogromna szansa dla rozwoju i podniesienia rangi fizjoterapii, jednak podobnie jak przedmówcy ortopeda podkreślał, że fizjoterapeuci zajmujący się leczeniem bólu przewlekłego muszą znacząco podnieść zakres kompetencji, aby unikać popełniania błędów.. Trzeba mieć świadomość odpowiedzialności także w związku z potencjalnymi roszczeniami niezadowolonych pacjentów. Podejmując decyzje i działania fizjoterapeuta musi się liczyć ze skutkami ewentualnej pomyłki.
Podsumowaniem sesji była dyskusja o nowych wyzwaniach stojących przed fizjoterapeutami w związku z wprowadzeniem do ICD-11 nowej jednostki chorobowej – ból przewlekły.
Autorka: Jolanta Hodor
