Oddychanie to nie tylko płuca

„Bardzo mi zależy, żeby pokazać, że fizjoterapia oddechowa nie ogranicza się do pacjentów z chorobami płuc, a tak ją kojarzymy” – mówi dr n. o zdr. Anna Pyszora, fizjoterapeutka i adiunkt w Katedrze Opieki Paliatywnej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. 

Dr n. o zdr Anna Pyszora jest ekspertką w dziedzinie fizjoterapii oddechowej
programu Fizjo-Learning.

Skąd wzięło się u Pani zainteresowanie fizjoterapią oddechową?

W pewnym momencie – jako fizjoterapeutka neurologiczna – miałam coraz więcej pacjentów z problemami oddechowymi, względem których byłam bezradna. Nie wiedziałam, jak pomóc pacjentom, nie miałam odpowiednich kompetencji. To byli pacjenci z SLA, czyli chorobą pierwotnie niezwiązaną z układem oddechowym.

Ale wpływającą na osłabienie mięśni, w tym także tych niezbędnych w procesie oddychania?

Tak, tak. Właściwie od tego momentu zaczęła się moja przygoda oddechowa. Cały czas zajmuję się głównie pacjentami neurologicznymi z osłabieniem siły mięśniowej, co przekłada się na zaburzenia oddechowe. To są osoby, które mają np. problem z oczyszczaniem dróg oddechowych. Ponieważ nie są w stanie skutecznie kaszlnąć, wydzielina nie jest odpowiednio ewakuowana. Innym problemem tej grupy pacjentów jest rozwijająca się niewydolność oddechowa związana z gromadzenie się dwutlenku węgla, którego nie mogą usunąć w procesie oddychania.  

Jakie to są najczęściej choroby?

Różnego rodzaju dystrofie mięśniowe, stwardnienie zanikowe boczne, rdzeniowy zanik mięśni, miopatie, ale także choroby płuc, np. POChP w stadium zaawansowanym, gdzie oprócz zmian w tkance płucnej dochodzi do osłabienia siły mięśni oddechowych.

Astmatykami też się Pani zajmuje?

Astmatycy są dużą grupą odbiorców fizjoterapii oddechowej, ale ja spotykam ich rzadko. Wynika to z tego, że pracuję z pacjentami w środowisku domowym w ramach działalności ośrodka wentylacji domowej. To osoby korzystające ze wspomagania oddychania respiratorem, więc z niewydolnością oddechową. Astmatycy tego typu pomocy nie potrzebują, korzystają z innych form fizjoterapii oddechowej.

A nowotwory płuc?

Akurat tych pacjentów spotykam w innym miejscu, bo pracuję też w ramach domowej opieki paliatywnej, która jest kierowana do osób w zaawansowanym stadium chorób onkologicznych i innych. Właśnie tam prowadzę fizjoterapię pacjentów z rakiem płuc. Oni standardowo nie są włączani do opieki wentylacyjnej, niekiedy korzystają z tlenoterapii.

Czyli nie przyjmuje pani pacjentów gabinecie w ogóle?

Nie mam gabinetu i pewnie nigdy go nie będę mieć. Moi pacjenci nie są pacjentami gabinetowymi. Są w takim stanie, że dotarcie gdziekolwiek jest dla nich bardzo trudne, więc zajmuję się nimi w ich środowisku domowym. 

Pani praca wydaje mi się mocno obciążająca psychicznie. Mam na myśli zarówno kaliber chorób, jak i to, że spora część Pani pacjentów umiera.

To prawda, to są pacjenci w zaawansowanych stadiach chorób. Na pewno szybciej odchodzą ci, z którymi spotykam się w ramach opieki paliatywnej. W przypadku pacjentów wentylowanych jest bardzo różnie, u każdego wygląda to trochę inaczej. Stan niektórych poprawia się w trakcie naszej pracy, są w stanie dobrze funkcjonować, ale część naszych chorych umiera. Śmierć będzie doświadczeniem każdego z nas.

 W jakim wieku są Pani pacjenci?

Bardzo różnie. Nie zajmuję się dziećmi, choć zdarzało mi się obejmować opieką pacjentów poniżej 18.roku życia, ale to raczej była młodzież. Myślę, że średnia wieku to 50–60 lat. Zdarzali się pacjenci z SLA po 30., jednak najczęściej są po 50 roku życia. Ta metryka nie zawsze o czymkolwiek świadczy. To bardzo często ludzie „wyciągnięci” ze środka życia, bardzo aktywnego rodzinnie, zawodowo, rozwijający się. Dla nich diagnoza bywa bardzo trudna. Choć z drugiej strony niektórzy otrzymują ją w czasie przejścia na emeryturę, kiedy mają mnóstwo planów na ten etap życia. To chyba zawsze jest trudne i wymagające dla chorych, ich otoczenia, ale także dla nas, terapeutów. 

Fizjoterapeuci często stają się trochę psychoterapeutami swoich pacjentów ze względu chociażby na to, że spędzają z nimi dużo czasu. A w Pani przypadku są to osoby z bardzo ciężkimi problemami. 

Zwróciła Pani uwagę na ciekawą rzecz. Spędzamy z pacjentami chyba najwięcej czasu, jeśli chodzi o środowisko medyczne. Często podkreślam, że nasza sytuacja jest specyficzna, bo oprócz tego czasu jest też kilka innych rzeczy, jak chociażby kontakt, który ma charakter fizyczny. Dotykamy pacjentów. Nawiązujemy relację, która sama w sobie ma znaczenie terapeutyczne. 

To był dla Pani problem, aby zacząć pracę z osobami tak poważnie chorymi? Musiała się Pani przemóc?

Chyba gdybym kiedykolwiek miała poczucie, że muszę się przemóc, to raczej nigdy bym się tym nie zajmowała. Wydaje się, że każdy musi oceniać swój potencjał w danym obszarze i dbać o siebie. Ja akurat odnajduję się w tej pracy. Może traktuję ją nietypowo, ale mam poczucie, że nie ma znaczenia, na którym etapie podróży pacjentów wsiadam do ich pociągu. Na każdym etapie ta podróż jest tak samo ważna. Takie podejście pozwala mi dobrze funkcjonować, ale też dbam o samą siebie, to jest niezwykle ważne. Z pustej szklanki nikt się nie napije. 

A jak Pani dba o siebie?

Staram się, ile mogę, odpoczywać. Robić różne rzeczy niezwiązane z pracą. Bardzo też pomaga mi rozogniskowanie działalności zawodowej, czyli nie pracuję tylko klinicznie z pacjentami, ale także na uczelni naukowo i jako dydaktyk. Podejmuję się aktywności związanej z fizjoterapią też od strony bardziej organizacyjnej, np. w naszym samorządzie zawodowym. Takie rozproszenie jest bardzo przydatne. 

Jest Pani adiunktem w Katedrze Opieki Paliatywnej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Jakie zajęcia Pani prowadzi?

Zajęcia z zakresu fizjoterapii w opiece paliatywnej i fizjoterapię w pulmonologii. Jesteśmy w trakcie tworzenia na uczelni programu dotyczącego fizjoterapii oddechowej dla studentów ostatnich lat, który ruszy w przyszłym roku. Bardzo mi zależy, żeby pokazać, że fizjoterapia oddechowa nie ogranicza się do pacjentów z chorobami płuc, a tak ją kojarzymy. Proszę nawet zwrócić uwagę, jak nazywa się wspomniany przeze mnie przedmiot: fizjoterapia w pulmonologii. To jasne zaznaczenie, że to fizjoterapia pacjentów z chorobami płuc, czyli POChP, astmą, mukowiscydozą itd. Tylko że oddychanie nie ogranicza się tylko do tego, co się dzieje w płucach. W płucach dochodzi do wymiany gazowej, ale żeby powietrze się do nich dostało, muszą zapracować mięśnie. W związku z tym bardzo duża grupa pacjentów korzystających z fizjoterapii oddechowej to pacjenci: neurologiczni; mający zaburzenia pracy klatki piersiowej z powodu jej deformacji; po operacjach w obrębie klatki piersiowej z bólem podczas oddychania itd. A pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii? Pierwotnym problemem nie jest u większości w ogóle choroba płucna. To często są osoby poddawane wentylacji, czyli oddycha za nich respirator lub ten oddech wspomaga. To także osoby starsze, które leżą na geriatrii, gdzie są unieruchomione. W tych wszystkich przypadkach zaburzenia oddychania wpływają na stan ogólny chorych i pogarszają efekty całego procesu fizjoterapii. Bardzo mi zależy, żeby nie ograniczać nawet w tym nazewnictwie fizjoterapii oddechowej do pulmonologii. 

W końcu na początku nie zajmowała się Pani pacjentami pulmonologicznymi, a zainteresowała się fizjoterapią oddechową.

No właśnie. Pamiętam, jak dostałam pierwszego z takich pacjentów. Chorował neurologicznie, ja – jako fizjoterapeutka neurologiczna – byłam dobrze przygotowana, a przynajmniej tak myślałam. I poczułam się kompletnie bezradna. Problemem u pacjenta był nieskuteczny kaszel wynikający z osłabienia siły mięśniowej, który skutkował częstymi infekcjami. Jeśli porównam swoje umiejętności sprzed 10–15 lat do tych, które mam dzisiaj… Teraz jestem w stanie w mierzalny sposób pomóc ludziom o wiele bardziej. Co czasem mnie frustruje w kontekście tego, co było kiedyś. 

Przypominają się Pani pacjenci, którym dziś wiedziałaby, jak pomóc, a lata temu nie umiała Pani tego?

Tak jest, oczywiście. Dokładnie pamiętam, którzy to byli pacjenci, pamiętam wszystkie twarze. Wiem, co komu mogłabym zrobić, gdybym wiedziała to, co wiem dzisiaj. Bardzo dobrze wiem. To są schorzenia, które są rzadkie, więc to nie jest tak, że mam setki nowych pacjentów rocznie jak fizjoterapeuci w poradniach. To są pacjenci, których odwiedzam dwa razy w tygodniu przez trzy czy cztery lata swojego i ich życia. W tych domach w międzyczasie rodzą się dzieci, dla których jestem stałym elementem środowiska domowego. To jest taki specyficzny rodzaj pracy, więc się pamięta. Staram się ciągle uczyć, żeby po latach sobie nie wyrzucać, że nie umiałam komuś pomóc.

A kiedy zainteresowała się Pani neurologią?

Pasjonowała mnie od czasu studiów. Pamiętam pierwsze w życiu wejście na oddział, to była intensywna terapia przy neurochirurgii. Tam było wielu pacjentów po operacjach guzów mózgu, którzy zachowywali się – dla nas, młodych studentów – dziwnie. To było niesłychanie interesujące, mózg jest fascynujący. Wielu z nas w życiu dotkną problemy neurologiczne, więc ta specjalizacja wydała mi się wtedy taka potrzebna i dalej tak uważam. Dlatego pierwsze kroki w edukacji podyplomowej stawiałam właśnie w neurologii. 

Redakcja poleca

Dr Pablo Hererro Gallego: Ból przewlekły nowym wyzwaniem w opiece zdrowotnej

Długo Pani pracowała jako fizjoterapeutka neurologiczna, zanim się przekwalifikowała?

Ja się nie przekwalifikowałam, bo pacjentów neurologicznych spotykam zarówno w opiece paliatywnej, jak i wentylacyjnej. W zależności od tego, gdzie lokalizuje się zmiana nowotworowa, tam mamy problem. Mnóstwo pacjentów ma albo zmiany w obrębie układu nerwowego (np. guzy mózgu), albo ma przerzuty do układu nerwowego, albo ma powikłania neurologiczne związane z leczeniem nowotworu. Uważam, że pewne kompetencje z zakresu fizjoterapii neurologicznej są uniwersalne, więc przydatne w opiece paliatywnej.

Kiedy Pani zauważyła, że wiedza z zakresu neurologii nie wystarcza, wzięła Pani udział w kursach, szkoleniach?

Ze szkoleniami jest problem, bo w ofercie szkoleń komercyjnych bardzo długo ich nie było. Trochę się ich pojawiło w okresie covidowym, gdy temat fizjoterapii oddechowej stał się nośny. To bardzo dobrze. Gdy kilkanaście lat temu stanęłam przed wyzwaniem pracy z tymi pacjentami, to nie miałam, gdzie się uczyć. To jest praca mocno skupiona na samodzielnej edukacji, szukaniu materiałów, kontaktów zagranicznych, wyjazdach na konferencje, gdzie poznaje się specjalistów. Dzięki temu dziś wiem, kto pracuje z jakimi pacjentami i na kogo wykład czy warsztat warto pójść lub czyj artykuł przeczytać. Dlatego bardzo korzystną sytuacją są szkolenia oferowane teraz przez KIF w pakiecie, który nazywa się pulmonologia, ale jest o wiele szerszy i nie dotyczy tylko chorób płuc. 

Ten wcześniejszy brak szkoleń dotyczył tylko Polski czy ogólnie Europy, świata?

Brak opcji dobrze zorganizowanego szkolenia podyplomowego z fizjoterapii oddechowej to był nasz problem. W wielu krajach jest lepiej rozwinięty i kwestia jest rozwiązana bardziej systemowo. Wzorcowym przykładem dla tej specjalności jest Wielka Brytania, gdzie proces kształcenia nie odbywa się na rynku komercyjnym, tylko w systemie awansu zawodowego w pracy w szpitalu. System uczenia się od kolegów i koleżanek będących na wyższym szczeblu jest bardzo dobrze zorganizowany i bogaty. A szkolenia komercyjnego tam Pani nie znajdzie, nie potrzebują go. Dla nich nasz rynek szkoleń komercyjnych jest dość egzotyczny.

W USA mamy za to osoby zawód, czyli terapeutę oddechowego. To jest ścieżka, w ramach której można uzyskać tytuł, nie będąc fizjoterapeutą. Wydaje się, że czerpiąc z doświadczeń specjalistów w różnych częściach świata, można zbudować nasz, dostosowany do naszego systemu program.

Jak pani ocenia ten amerykański pomysł?

Myślę, że może być przydatny, ale daje kompetencje w bardzo wąskim obszarze w porównaniu do tego, co dostajemy w procesie kształcenia fizjoterapeuty. Wykształceni fizjoterapeuci oddechowi, którzy zajmują się różnymi pacjentami, mają szersze spojrzenie, są w stanie połączyć wiele rzeczy ze sobą, czego nie jest w stanie zrobić osoba bez tego ogólnego wykształcenia.

A jak to się stało, że została Pani fizjoterapeutką?

Ciało człowieka i jego funkcjonowanie zawsze wydawały mi się fascynujące. Biologię lubiłam od podstawówki, a do tego jeszcze byłam związana ze sportem – trenowałam trójskok. Pewnie wtedy po raz pierwszy usłyszałam o fizjoterapii. W liceum wyostrzyły mi się zainteresowania o profilu medycznym, ale lekarzem nigdy nie chciałam być, fizjoterapia wydawała mi się idealna. Choć używam stetoskopu! I zachęcam fizjoterapeutów do jego stosowania. To precyzyjne narzędzie przydatne podczas przeprowadzenia badania w celu zaplanowania fizjoterapii albo sprawdzenia, czy to, co robię, coś zmieniło, np. mamy pacjenta z niedodmą płuc, czyli ma problem z napowietrzeniem tkanki płucnej. Wtedy nie słychać przepływającego powietrza, a po wykonaniu określonych interwencji, już tak. Mierzalność efektów pracy pogłębia moją miłość do fizjoterapii oddechowej. Nie muszę zdawać się na subiektywną ocenę pacjenta, który określi, czy czuje poprawę, czy nie. Mamy także obiektywne mierniki jak zmiana poziomu saturacji, częstości oddechów, przykładamy słuchawkę i słyszymy coś innego. 

Wróćmy jeszcze na koniec do wspomnianych już szkoleń organizowanych przez KIF w ramach projektu Fizjo-Learning, w których mogą wziąć udział członkowie samorządu. W pracy z jakimi pacjentami będą mogli wykorzystać zdobyte umiejętności?

U różnych grup pacjentów, ponieważ fizjoterapię oddechową wykorzystają w wielu dziedzinach. W zależności od tematyki są to szkolenia zarówno uczące technik, jak i badania pacjenta z dysfunkcją oddechową, aby się dowiedzieć, co z nim robić, jak dobrać techniki. Jest m.in. szkolenie dotyczące pacjentów pocovidowych, ale to, czego na nim uczymy, można wykorzystać właściwie u wszystkich grup z zaburzeniami oddychania, a nie tylko u osób, które przeszły COVID-19. Bo czym jest fizjoterapia oddechowa? Każdy rodzaj interwencji podejmowanej przez fizjoterapeutę niewątpliwe wpływa na układ oddechowy. Jeśli obciążamy pacjenta wysiłkiem, zaczyna oddychać częściej. To nie jest wąska specjalność, bo wszyscy musimy oddychać, by żyć. 

Dr n. o zdr. Anna Pyszora

Fizjoterapeutka i adiunkt w Katedrze Opieki Paliatywnej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Współprowadzi edukacyjno-informacyjny  profil na FB Oddechowa.pl.

Ekspertka w projekcie Fizjo-Learning.

Jeżeli zawodowo interesuje Cię tematyka fizjoterapii oddechowej zapisz się na szkolenie online i/lub stacjonarne z tej dziedziny. Zapraszamy na stronę programu Fizjo-Learning.