Propriocepcja: z beretem się nie spiesz!

– Mam poczucie, że istota propriocepcji została zagubiona i wiem, że potrzebna jest zmiana myślenia, która wymaga dużej pracy całej naszej grupy zawodowej – mówi dr n. med. Marta Jokiel.

 Po co fizjoterapeucie wiedza o propriocepcji?

Ponieważ to podstawa funkcjonowania organizmu człowieka. Dzięki niej potrafimy się poruszać, nasze mięśnie współpracują ze sobą, a stawy są stabilne. Idąc prostą drogą, nie potykamy się o nierówności w terenie. To zasługa propriocepcji. Powinna jako cel przyświecać każdemu fizjoterapeucie na koniec każdej rehabilitacji, szczególnie w przypadku pacjentów po operacjach i urazach ortopedycznych.

Skoro jest tak ważna, to na pewno fizjoterapeuci wiedzą o niej wszystko. Dlaczego będziemy o niej mówić?

Tak, mają wiedzę, ale problem polega na tym, że przez powtarzane fake newsy zbyt mocno w świadomości wielu z nich zaczęła być utożsamiana wyłącznie z czuciem pozycji stawu i ciała w przestrzeni. W internecie często pojawiają się nieprawdziwe informacje, jakoby propriocepcja miała być tylko i wyłącznie czuciem pozycji stawu czy czuciem ciała w przestrzeni, a jest czymś zdecydowanie więcej.

Można znaleźć różne definicje. Propriocepcja to czucie głębokie, zmysł orientacji ułożenia ciała, ale również w robotyce oznacza pobieranie informacji generowanych przez system robota… To także zdolność do odczuwania pozycji, lokalizacji, orientacji oraz ruchu ciała i jego części. To czym jest propriocepcja?

To zaledwie jedna część prawdy. Trzeba ją rozszerzyć. Wiemy, że jest – najprościej rzecz ujmując – składową motorycznej części układu nerwowego, a więc elementem działania układu nerwowego, odpowiedzialnego za kontrolę ruchów zachodzących w stawach, ale jest też odpowiedzialna za zachowanie homeostazy stawu, a więc za prawidłowe jego ułożenie – bez względu na to, czy generujemy ruch mięśniami, czy pozostajemy w spoczynku. Ba, nawet niezależnie od tego, czy jesteśmy świadomi, co się dzieje z naszym ciałem.

W jakich okolicznościach doświadczamy takiej propriocepcji?

Wyobraźmy sobie, że tracimy przytomność w jakimś zatłoczonym miejscu. Na pewno każdy widział, jak wynosi się takie osoby z tłumu – za nogi i ręce. Dlaczego ten transport nieprzytomnego nie kończy się obustronnym zwichnięciem barków lub bioder? Człowiek przecież traci całą kontrolę motoryczną. Choć nie jesteśmy świadomi, co się z nami dzieje, nasze ciało doskonale wie, że musi pozostać stabilne. I nawet, jeżeli ktoś ciągnie nas za ramię, bark, wyciąga za biodro, szarpie – nie uszkodzi stawów. Albo nieprzytomne ofiary wypadków komunikacyjnych wyciągane z uszkodzonych pojazdów – dzięki propriocepcji ciało człowieka i jego elementy starają się, w miarę możliwości oczywiście, zachować pewną stabilizację.

Wyobraźmy sobie też pracę z nieprzytomnymi pacjentami, np. na oddziałach intensywnej terapii. Gdyby propriocepcja odnosiła się tylko i wyłącznie do świadomej komponenty naszego układu nerwowego, w przypadku każdego pacjenta przenoszonego z łóżka na łóżko, przemieszczanego podczas mycia albo czynności higienicznych, poddawanego przez fizjoterapeutów podstawowym ćwiczeniom, istniałoby ogromne ryzyko zwichnięcia w obrębie nadgarstka, barku, kolana, bo nic nie zabezpieczałoby go, gdyż jako nieprzytomny byłby nieświadomy co z tym ciałem się dzieje. To, że organizm jest w stanie zabezpieczyć się przed zwichnięciem, nadmiernym uszkodzeniem tkanek, zawdzięcza propriocepcji. To jest właśnie znaczenie, o którym się zapomina.

A co zawdzięczamy jej w codziennym życiu?

Nie musimy myśleć o związku przyczynowo-skutkowym, np. wtedy, gdy się potykamy. Ktoś idzie prostą drogą, ale jest zajęty rozmową i zahacza o wystającym kawałek płyty chodnikowej. Nie musi myśleć, nawet nie zdążyłby włączyć rozumu, by automatycznie napiąć mięśnie, wyprostować się i wysunąć ręce do przodu, przenieść ciężar ciała i przesunąć środek ciężkości, do tego jeszcze przyspieszyć nieco krok, co zabezpieczy go przed upadkiem. To wszystko dzieje się automatycznie, w ciągu milisekund. Przed upadkiem ratuje go propriocepcja.

Zawsze bardzo mocno zachęcam wszystkich fizjoterapeutów i pacjentów, żeby podczas rehabilitacji nie skupiali się tylko na tej świadomej komponencie propriocepcji, wyłącznie motorycznej części układu nerwowego. To za mało. Propriocepcja ma więcej składowych: świadomą i nieświadomą. Trzeba o tym pamiętać podczas zajęć usprawniających.

Nieświadoma to taka reakcja organizmu, która sprawi, że tkanki potrafią się napiąć, żeby zabezpieczyć staw przed zwichnięciem czy rozciągnięciem. A świadoma?

To czucie pozycji ciała w przestrzeni, czyli tzw. czucie pozycji stawu – najbardziej popularna cecha układu nerwowego i także składowa propriocepcji. Dodatkowo bardzo istotna jest też kinestezja, czyli czucie ruchu biernego. Kolejne elementy to czucie nacisku i rozciągania. A jeżeli mamy czucie rozciągania i nacisku, a ktoś naciska na nasze tkanki, to przy bardzo dużej częstotliwości tych ruchów, doświadczamy wibracji, a więc do propriocepcji należy również czucie wibracji. Bardzo często zapomina się o tym, a jest niezwykle istotne. Zawsze będę walczyć ze sprowadzaniem propriocepcji wyłącznie do czucia pozycji stawu.

Jako przykłady działania propriocepcji podaje się przykłady: czesanie włosów bez lusterka, znalezienie przedmiotu w ciemności czy wchodzenie po schodach.

Na wykonanie tych wszystkich czynności pozwala nasz „dodatkowy” zmysł – propriocepcja. Nie potrzebujemy lustra, żeby się uczesać ani żeby dotknąć własnego nosa. Bardzo mocno walczymy, żeby nie spłycać i nie zawężać znaczenia tego pojęcia. Niestety, wielu fizjoterapeutów skupia się wyłącznie na ćwiczeniach czucia pozycji stawu i twierdzi, że wykonuje ćwiczenia propriocepcji. Dowody naukowe nakazują, by ćwiczenia propriocepcji obejmowały: ćwiczenia ruchu biernego, pozycji stawu, rozciągania, nacisku i związane z wibracją. Dopiero uwzględniając je wszystkie, możemy mieć pewność, że nasz pacjent przeszedł kompleksowy i prawidłowy proces rehabilitacji. To jest bardzo ważne.

Skąd się biorą fake newsy dotyczące propriocepcji?

Jeżeli zapyta pani fizjoterapeutów, jakie wykonują ćwiczenia propriocepcji, to blisko 70 proc. z nich odpowie, że ćwiczenia na niestabilnym podłożu, dla kończyn dolnych na tzw. beretach czy na trampolinach, a dla kończyn górnych ćwiczenia z piłkami różnej wielkości albo na beretach w podporze. Dla bezpieczeństwa i sukcesu terapeutycznego warto, aby fizjoterapeuci byli świadomi powielanych błędów. Wyobrazimy sobie, że pacjent miał najczęstsze zwichnięcie przednie barku, w wyniku którego doszło do zaburzenia całego systemu propriocepcji – siły były na tyle duże, że spowodowały utratę kontaktu powierzchni stawowych i doszło – jak często się dzieje – do uszkodzenia obrąbka stawowego, a więc źródła proprioreceptorów. W strukturach tkankowych są proprioreceptory, czyli komórki, które odpowiadają za odbieranie różnego rodzaju wrażeń. Każda z nich ma swoją niepowtarzalną rolę. Jeżeli dojdzie do rozerwania obrąbka, to człowiek traci szereg proprioreceptorów odpowiedzialnych za przysłanie informacje o nacisku, rozciąganiu itd. Jeżeli takiemu pacjentowi z zaburzeniami propriocepcji, którego wszystko boli, a do tego jest przestraszony, ma lęk przed wykonywaniem ruchów z rotacją zewnętrzną przy odwodzeniu, damy ćwiczenia na niestabilnym podłożu, to nie ma szans na stymulowanie propriocepcji i poprawię funkcji proprioreceptorów. Na niestabilnym podłożu taki pacjent zaczyna aktywować wszystkie struktury, które działają zgodnie z zasadami pozwalającymi utrzymać stabilny staw, żeby tylko nic się nie stało. Doprowadza to do powstania błędnego koła: pacjent uczy się, że prawidłowe jest uruchamianie wszystkich mięśni jednocześnie, byleby tylko staw był stabilny. To bardzo często powoduje patologie, np. nadmierną elewację barku, czyli uniesienie obręczy albo wywołuje dolegliwości bólowe i nabycie nieprawidłowych wzorców ruchu. Nie stymuluje propriocepcji.

„Berety” nie są dobre?

Nie chcę negować ćwiczeń na niestabilnym podłożu, ale muszą być one wprowadzane we właściwym momencie. Kiedy fizjoterapeuta chce aktywizować proprioreceptory, musi mieć pewność, że działają prawidłowo, a pacjent ma w miarę stonowane czucie rozciągania, nacisku, ma opanowane czucie ruchu biernego.

Co czuje i czego nie czuje osoba z nieprawidłowo funkcjonującym zmysłem propriocepcji?

Osoby z zaburzeniem systemu propriocepcji to przede wszystkim pacjenci, którzy mają jakiekolwiek problemy ze stabilnością i funkcjonowaniem stawu, jak np. nawykowe niestabilności w obrębie stawu skokowego, które pojawiają się bardzo często w przypadku uszkodzeń więzadeł ATFL. To także ci, którzy po skręceniu stawu skokowego mają duże problemy z chodzeniem na palcach, gdyż czują, że się chwieją, a staw ucieka. Wyobraźmy sobie, że wymagamy od takiego pacjenta, żeby stanął na berecie. Nie nauczymy go w ten sposób ani lepszego, ani szybszego poruszania się w stabilnym środowisku, gdyż nie stawiamy w ten sposób wyzwań przed systemem propriocepcji, jak chodzić po zróżnicowanym podłożu w różnym obuwiu. On nauczy się jedynie napinania wszystkich mięśni, żeby utrzymać się na berecie. Ile razy w życiu stajemy na berecie czy na trampolinie?

Kiedy zatem wprowadzać tego typu ćwiczenia?

Zawsze mówię swoim studentom, że ćwiczenia na niestabilnym podłożu powinny kończyć proces rehabilitacji, być ostatnim etapem. Najpierw trzeba innymi ćwiczeniami wypracować poczucie pewności u pacjenta, że poradzi sobie w każdych warunkach. Ogromnym błędem jest pracować nad propriocepcją od samego początku.

Wystarczy zadać pytanie: „proszę mi powiedzieć, kiedy poczuje pani, że znajdujemy się w takiej pozycji” albo „proszę mi powiedzieć, kiedy poczuje pani, że znaleźliśmy się np. z kończyną górną ustawioną w górze”, „proszę mi powiedzieć, kiedy poczuje pani ruch w obrębie stopy” itd. To proste komunikaty, które przekładają się bezpośrednio na aktywizację systemy propozycji i od tego można zacząć. Wdrażając poszczególne elementy czucia pozycji stawu, rozciągania, nacisku, wibracji, jesteśmy w stanie w pełni przeprowadzić pacjenta do uzyskania pełnej funkcji w stawie. Myślę, że to jest też klucz to sukcesu rehabilitacji.

Jak ważna w procesie rehabilitacji jest propriocepcja?

Myślę, że przed wszystkim ortopedii, traumatologii i chorobach neurologicznych jest jednym z kluczowych elementów.

Jakie mogą być konsekwencje zbyt wczesnego włączenia treningu na niestabilnym podłożu?

Redakcja poleca

Words of the week – odc. 7

Ryzykuje się zaburzenie działania systemu propriocepcji i to, że pacjent nie osiągnie pełnej homeostazy stawu i nie nauczy swojego układu nerwowego, w jaki sposób i jak prawidłowo reagować na zmiany, które mogą zaistnieć w otoczeniu. Może też być niemożliwe osiągnięcie pełnej funkcji stawu i pełnej funkcji biomechanicznej w obrębie uszkodzonych struktur kontuzjowanej kończyny, co wtórnie może przełożyć się na zwiększone ryzyko ponownego doznania urazu. Jeżeli pacjent po zwichnięciu stawu skokowego zdejmie ortezę, przejdzie bardzo podstawowy trening, opanuje chód, ćwiczenia mięśni goleni i po 2–3 tygodniach zacznie ponownie chodzić, to – zgodnie z literaturą – ma znacząco większe ryzyko ponownego uszkodzenia stawu. Takich pacjentów jest naprawdę dużo. Podobnie jest w przypadku barku, stawu kolanowego, biodra może troszeczkę mniej, bo tu niestabilność jest zdecydowanie mniejsza, ale w również w przypadku rehabilitacji nadgarstka po urazach więzadłowych, zwłaszcza w traumatologii, propriocepcja powinna nam absolutnie przyświecać.

Nie chodzi tylko i wyłącznie o odzyskanie zakresu ruchu, siły mięśniowej i stabilności stawu, ale tak także o przywrócenie pełnej homeostazy, czyli równowagi pracy wszystkich struktur w obrębie stawu, która przekłada się na jego pełną stabilność.

Od kiedy mówi się o propriocepcji?

Na przełomie XIX i XX wieku opisał ją sir Charles Sherrington, ale już w 1557 roku Juliusz Cezar Scaliger, włoski lekarz i filozof, opublikował termin „czucie ruchu”.

Skąd zatem taka zafałszowana o propriocepcji wiedza?

To efekt wielokrotnie powtarzanych nieprawdziwych informacji, z którymi staramy się walczyć, prowadząc projekt Infodemia w ramach warsztatów „Fizjoterapeuta – edukator” organizowanych przez Krajową Izbę Fizjoterapeutów.

Nieprawdziwa informacja wielokrotnie powtarzana i przekazywana z ust do ust staje się powszechną „prawdą”. Niosąc te prawdy na ustach, zagubiono podstawy mechaniczne zasad Charlesa Sherringtona, jak dowody histologiczne, np. że pobudzanie w kolanie więzadła krzyżowego będzie powodowało skurcz mięśnia czworogłowego, a to za sprawą działania systemu propriocepcji, i dlatego tak walczymy w przypadkach urazów stawów kolanowych o więzadło krzyżowe przednie, tak bardzo chcemy, żeby pełniło swoją funkcję i próbujemy ją odzyskać.

Mam poczucie, że istota propriocepcji została zagubiona i wiem, że potrzebna jest zmiana myślenia, która wymaga dużej pracy całej naszej grupy zawodowej. Zachęcam wszystkich do tego, żeby zawsze sprawdzali prawdziwość przekazywanych im informacji. Propriocepcja jest właśnie jednym z przykładów, że choć wszystkie dane naukowe są opublikowane i tak w krążą powtarzane fake newsy. Proszę sprawdzać i weryfikować każdą zasłyszaną informację, traktować ją z nutką niedowierzania, oceniać z własnej perspektywy i sprawdzić jej prawdziwość w publikacjach powołujących się na evidence based medicine.

Gdzie szukać sprawdzonych źródeł wiedzy?

Przede wszystkim w artykułach naukowych publikowanych np. w Cochrane Library, a także w bazach wiedzy jak Pubmed, we wszystkich źródłach, które przedstawiają wyniki rzetelnych badań naukowych. A kiedy trafiamy na stronę bardzo popularnego fizjoterapeuty, który powtarza informacje nie do końca zgodne z prawdą albo takie, o których wcześniej nie wiedzieliśmy, to zawsze zachęcam do pewnej dozy niedowierzania, zastanowienia się i odwołanie do swoich doświadczeń, sięgnięcia do naukowej literatury. To czasochłonne i wymagające wysiłku, ale dzięki takiemu podejściu rozwijamy się najbardziej.

Dr n. med. Marta Jokiel – związana z Katedrą i Kliniką Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki oraz Zakładem Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierowniczka Pracowni Ortopedii i Traumatologii, Fizjoterapii Narządu Ruchu w Chorobach Rzadkich tejże uczelni oraz prezeska Polskiego Towarzystwa Terapii Ręki.