O fizjoterapii onkologicznej, której narzędzia można z powodzeniem stosować także w innych dziedzinach opowiadają Piotr Turmiński i Tomasz Zawiślak.
Dr n. o zdr. Piotr Turmiński oraz dr n. o zdr. Tomasz Zawiślak są ekspertami w dziedzinie fizjoterapii onkologicznej w programie Fizjo-learning
Będąc na studiach myśleliście, że zostaniecie fizjoterapeutami onkologicznymi?
Tomasz Zawiślak (TZ): Kompletnie nie. Po prostu po studiach trzeba było gdzieś zacząć pracę i akurat w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. Św. Jana z Dukli w Lublinie było wolne miejsce. To, że tam trafiłem, to był właściwie przypadek, ale pacjentami onkologicznymi zajmuję się do dziś. Z tą różnicą, że teraz tylko komercyjnie.
Piotr Turmiński (PT): U mnie było podobnie. Na studiach nie ma specjalnego przygotowania do pracy z pacjentem onkologicznym albo zajęć, które miałyby kogoś tym zainteresować. Każdy zaczyna od tego, że gdzieś chciałby rozpocząć pracę, a w naszym przypadku padło akurat na Centrum Onkologii. Każdy, gdy słyszy „pacjent onkologiczny”, robi pół kroku w tył, bo nie za bardzo wiadomo, co z takim pacjentem robić.
Wyobrażam sobie, że szczególnie dla młodych specjalistów praca z takim pacjentem może być przerażająca.
PT: Niejednokrotnie w naszej pracy coś nas przerażało: pacjenci na OIT albo praca z dziećmi od urodzenia obciążonymi ciężkimi schorzeniami czy pacjentami kardiologicznymi w ciężkim stanie. To naprawdę nie muszą być chorzy na raka. W każdej dziedzinie jest jakaś ściana, próg, który trzeba przekroczyć. Potem już jakoś idzie. Bardzo indywidualną kwestią jest to, jak się znosi pracę z pacjentem onkologicznym. Z racji tego, że spędzamy z nim najwięcej czasu, przechodzimy razem przez wiele etapów chorowania. Pacjenci onkologiczni żyją na takiej sinusoidzie, która zmienia się co trzy miesiące, bo na początku choroby co kwartał wykonują badania. Gdy wyniki są prawidłowe, wszyscy są zadowoleni. Trwa to miesiąc. Przez kolejny miesiąc pacjent już się martwi, bo wie, że zbliża się termin kolejnego badania.
Na pewno nie jest to praca dla każdego w tym sensie, że jeśli ktoś zasysa problemy pacjentów i nimi żyje, to nie da rady zbyt długo tak pracować. Nie chciałbym, by zostało to zrozumiane tak, że trzeba być jak kamień. Tak funkcjonują niektórzy lekarze, co może wydawać się bezduszne, ale to jest ich forma obrony. Empatia jest nam w tej pracy bardzo przydatna, chociażby dlatego, że często poza nami pacjenci nie mają z kim porozmawiać o swoim zdrowiu.
Pacjenci nie mają komu zadać pytań?
TZ: My po prostu mamy na pacjenta najwięcej czasu. Nasze procedury, może nie wszystkie, ale spora ich część, np. drenaż limfatyczny, masaże, mobilizacje muszą trwać. Z pacjentem spędzamy godzinę, czasem nawet do półtorej. Mamy czas, który możemy poświęcić albo na rozmowę, albo na milczenie. Milczący pacjenci bardzo rzadko się zdarzają. Niektórzy co najwyżej nie odzywają się podczas pierwszej wizyty, a już na kolejnej się otwierają. Chcą się nas poradzić, dopytać o coś, o co nie zapytali lekarza lub ten im nie udzielił zrozumiałej odpowiedzi. Rozmawiają z nami, bo wiedzą, że mamy doświadczenie w pracy z osobami w podobnej sytuacji.
Co rozumiemy pod hasłem „pacjent onkologiczny”, skoro jest tyle różnych rodzajów nowotworów?
TZ: Oczywiście nowotworów jest wiele, ale nie przy każdym potrzebna jest nasza pomoc. W Centrum Onkologii największą grupą moich pacjentów były kobiety z nowotworem piersi. Nie chodzi tylko o to, że to jeden z najczęstszych nowotworów w ogóle, ale też samo postępowanie i leczenie chorego wiąże się z dużą utratą mobilności, stąd też potrzeba zaangażowania fizjoterapeuty.
PT: Najczęściej są to chorzy, u których dochodzi do ingerencji w układ limfatyczny. Pacjentów z takimi zaburzeniami nie mamy zbyt wielu w innych chorobach. Zabieg chirurgiczny też wiąże się z pewnym obrzękiem pourazowym, np. po wszczepieniu endoprotezy stawu kolanowego, ale po ingerencji w układ limfatyczny mamy bardzo duże ryzyko wtórnego obrzęku limfatycznego. Jest też spora grupa pacjentów, którzy mają np. nowotwór krwi czy układu pokarmowego, ale zgłaszają się do nas z problemami niezwiązanymi z tą chorobą, jak bóle kręgosłupa. Szukają fizjoterapeuty onkologicznego, aby mieć pewność, że lecząc kręgosłup, nie zaszkodzą sobie w kwestii nowotworowej. Czują się wtedy spokojniejsi.
Dlaczego czas przewidziany na pacjenta onkologicznego jest dłuższy niż w innych chorobach?
PT: Wspomniałem przed chwilą o wtórnym obrzęku limfatycznym. Podstawowym zabiegiem wykonywanym w takiej sytuacji jest manualny drenaż limfatyczny, na który potrzeba dużo czasu. W trakcie jego wykonania nie może dojść do przekrwienia tkanki, a więc chwyty i ruchy są delikatne i powolne. Do tego, np. w przypadku obrzęku kończyny dolnej, nie pracujemy tylko na niej, ale musimy opracować chociażby brzuch czy obszar szyi. Na to wszystko trzeba czasu.
W naszej grupie zawodowej nie ma jeszcze świadomości, że manualny drenaż limfatyczny to nie terapia zarezerwowana dla pacjentów onkologicznych. Można go stosować w ortopedii, przy urazach, po zabiegach chirurgicznych, limie pod okiem, w neurologii czy schorzeniach krążeniowych. Tylko że nam na studiach nikt o tym nie mówi. Na szkoleniach trafiają nam się osoby nie pracujące z pacjentami onkologicznymi, ale wykorzystujące potem drenaż w innych dziedzinach.
Zanim rozpocznie się pracę z pacjentem onkologicznym należy ukończyć dodatkowe szkolenie?
TZ: Ze studiów wychodzimy z pewnym bagażem narzędzi, ale nie jest on zbyt duży, nie ma co się oszukiwać. Jeśli nie zrobimy dodatkowych kursów, nie będziemy w stanie dobrze i efektywnie pracować. Pewne podstawy będziemy mieli, więc każdy „coś” z pacjentem zrobi, ale nie o „coś” chodzi. Faktycznie trzeba się nastawić na zdobycie odpowiednich umiejętności, chociażby drenowania, bandażowania wielowarstwowego czy dobierania zaopatrzenia kompresyjnego. Na gruncie komercyjnym czas powrotu do zdrowia ma znaczenie. Pacjent sam będzie to w głowie rozliczał: skoro chodzę już długo, to powinien być efekt. Każdy chce go poczuć wcześniej niż później. Bez wiedzy i doświadczenia nie osiągniemy takiego rezultatu.
Czego dowiedzą się kursanci w ramach szkolenia?
Po teoretycznym wstępie przechodzimy do części praktycznej. Jesteśmy w stanie każdemu uczestnikowi pokazać, jak układać ręce. Zdajemy sobie sprawę, że jest to bardzo specyficzny, delikatny dotyk, inny niż np. podczas typowej pracy z pacjentami ortopedycznymi. Nie każdy polubi taką technikę pracy. Dla niektórych interesujące może być tylko nauczenie się wykonywania pomiarów w celu doboru wyrobów kompresyjnych, żeby pomóc pacjentkom z obrzękiem tłuszczowym. Nazwa szkolenia sugeruje tylko fizjoterapię onkologiczną, ale przekazywane przez nas treści są dość uniwersalne. Każdy jest w stanie z takiego kursu wyciągnąć coś, co zastosuje w swojej dotychczasowej pracy.
TZ: Dobrze jest, jeśli przychodząc na kurs, znamy podstawy dotyczące powstawania obrzęków. Dzięki temu szybciej przejdziemy do praktyki. Większość kursantów jest nastawiona na to, żeby wynieść jak najwięcej doświadczenia manualnego, wysłuchać naszych zaleceń dotyczących tego, jak pracować, czego unikać. Chcą sami poćwiczyć na żywej tkance, a nie tylko wyjść ze szkolenia z wiedzą teoretyczną i obszernym skryptem.
Prowadzicie jeszcze dwa jednodniowe kursy.
TZ: Kursy jednodniowe dotyczące kompresoterapii kończyny górnej i dolnej świetnie uzupełniają się z kursem dwudniowym. Bardzo dużo mówimy o materiałach, rękawach, nogawicach, zaleceniach i przeciwskazaniach oraz innych elementach pracy z pacjentem na późniejszym etapie. Bo to, że pacjenta zdrenujemy i zabandażujemy, to dopiero pierwszy etap. Żeby zabezpieczyć przed powstawaniem lub nawrotem obrzęków niezbędne jest zaopatrzenie go w wyrób kompresyjny. Poza tym wyjaśniamy kursantom, jak wygląda obecne prawodawstwo dotyczące tego, co mogą zlecić pacjentowi. Wielu fizjoterapeutów robi wielkie oczy, gdy mówimy im, że mają możliwość zlecania zaopatrzenia.
PT: Fizjoterapia onkologiczna bardzo ewoluuje. Tu już nie liczą się tylko nasze ręce, ale też wiedza, plan i odpowiednie zabezpieczanie pacjenta w wyroby kompresyjne. Zaopatrzenie kompresyjne przychodzi pacjentowi z pomocą wtedy, kiedy nie może przyjść do fizjoterapeuty albo po prostu skończył cykl zabiegów. Może o siebie zadbać, a przecież sam się raczej nie zabandażuje. Niestety w trakcie studiów, na przedmiotach dotyczących zaopatrzenia ortopedycznego, nikt nie pokazuje, jak prawidłowo mierzyć i zlecać wyroby kompresyjne. Kompresjoterapia staje się bardzo dobrym narzędziem profilaktycznym i to nie tylko dla pacjentów onkologicznych, ale także tych, którzy przez 10 godzin dziennie siedzą albo stoją, mają obrzęki tłuszczowe, żylaki. Dlatego wiedza wyniesiona z tych kursów przyda się osobom pracującym z różnymi pacjentami.
Dobrym uzupełnieniem wiedzy przekazywanej na zajęciach stacjonarnych są kursy online – dostępne w dowolnym czasie.
PT: Pozwalają na poznanie podstaw fizjologii nowotworów, sposobów leczenia, zasad działania środków leczniczych stosowanych w terapii przeciwnowotworowej, a to z kolei umożliwia lepsze zrozumienie choroby i jednocześnie skuteczniejszą pracę z pacjentem onkologicznym. Posiadając taką wiedzę, fizjoterapeuta potrafi w sposób profesjonalny prowadzić dialog z pacjentem i zyskać większe zaufanie, a to stanowi podstawę właściwego procesu leczenia.
A kiedy nie podejmować działań fizjoterapeutycznych w przypadku chorych onkologicznie, żeby im nie zaszkodzić?
PT: Tu każdy przypadek jest indywidualny. Podstawę stanowi brak ingerencji w metabolizm tkankowy, np. stosując procedury podwyższające temperaturę tkanek w okolicy bezpośredniej zmiany nowotworowej, wpłyniemy na przyspieszenie metabolizmu tkankowego, w tym komórek nowotworowych. Zbyt wczesna praca z blizną stanowi zagrożenie otwarciem rany, a to z kolei kolejne wrota dla drobnoustrojów. Zabiegi manualne nie powinny być wykonywane w bezpośrednim następstwie czasowym po radioterapii. Tak jak wspomniałem, terapie, wskazania i ewentualne przeciwwskazania musimy dobierać indywidualnie do każdego pacjenta.
A czy drenaż wykonywany przed operacją może zapobiec wystąpieniu obrzęku po zabiegu?
TZ: Przy profilaktyce obrzęku jesteśmy w stanie niewiele zrobić. Nie mamy nigdy pewności, czy on wystąpi. Możemy jednak zaopatrzyć pacjenta w wyrób kompresyjny, bo jeśli tego nie zrobimy, istnieje prawdopodobieństwo, że po miesiącu, pół roku czy 25 latach pojawi się niespodziewanie dla pacjenta. Pocieszające jest to, że nie ma tu sztywnej granicy wdrożenia kompresoterapii, np. że jeśli nie zrobimy tego w ciągu iluś dni czy tygodni od zabiegu, to już będzie za późno. Ale gdy obrzęk się pojawi, najlepiej jak najszybciej się zgłosić do fizjoterapeuty.
Czyli obrzęki mogą wystąpić nawet po 25 latach od operacji?
TZ: Zgadza się. Przy obrzękach limfatycznych im później od ingerencji w układ limfatyczny, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia obrzęku.
PT: Pacjent, u którego wystąpiła taka ingerencja, jest pacjentem na całe życie. To nie oznacza, że ma całe życie do nas przychodzić, jednak okresowa wizyta kontrolna, np. co pół roku, jest jak najbardziej wskazana. Najprostsze co można dla takiego pacjenta zrobić, to zaopatrzyć go w wyrób kompresyjny. Chciałbym podkreślić, że oczywiście zależy nam, aby fizjoterapeutów zajmujących się w sposób profesjonalny pacjentami onkologicznymi było jak najwięcej, bo zapotrzebowanie jest duże. Nie zamykajmy się jednak i nie ograniczajmy technik do konkretnych jednostek chorobowych. Chcemy otworzyć fizjoterapeutom głowy, pokazać, że prezentowane przez nas narzędzia z powodzeniem można stosować w innych schorzeniach czy terapiach. To tak jakbyśmy ze skrzynki z narzędziami wyciągali młotek raz do zbicia szyby, a raz do wbicia gwoździa. Zastosowanie drenażu, który pomaga pacjentom onkologicznym, może ulżyć w bólu osobom z innymi problemami, np. ortopedycznymi. Jedno narzędzie, a różne działki fizjoterapii.
* * *
Dostępne szkolenia online z zakresu fizjoterapii onkologicznej:
- Zastosowanie ICF jako narzędzia diagnozy, planowania i ewaluacji fizjoterapii u osób z obrzękiem limfatycznym
- Aktywność ruchowa osób leczonych z powodu choroby nowotworowej
- Fizjoterapia osób z zaburzeniami czynnościowymi po leczeniu nowotworów głowy i szyi
- Fizjoterapia osób w opiece paliatywnej
- Fizjoterapia osób z zaburzeniami czynnościowymi po leczeniu nowotworów układu moczowego i płciowego
- Fizjoterapia osób z zaburzeniami czynnościowymi po leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego
Chcesz się przekonać jak prezentowane są treści?
Zapoznaj się (bez konieczności rejestracji) z otwartą lekcją będącą częścią szkolenia pt. „Fizjoterapia osób z zaburzeniami czynnościowymi po leczeniu nowotworów głowy i szyi. Ocena ruchomości krtani i kości gnykowej”
Zapraszamy na www.fizja.pl
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
