Kiedy fizykoterapia działa?
O skuteczności fizykoterapii i szkoleniach na platformie Fizja opowiada prof. dr hab. Jakub Taradaj, wykładowca w Katedrze Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu i Medycyny Sportowej AWF w Katowicach.
Jak to jest z tą fizykoterapią – działa czy nie działa?
Najczęściej działa, ale w sporadycznych przypadkach nie. Moim zdaniem krzywdę fizykoterapii zrobił NFZ. Nie chodzi o sam urząd, ale system kontraktowania, rozliczania procedur medycznych oraz niska, stosunkowo jednolita wycena zabiegów z fizykoterapii niezależnie od zasad Evidence-Based Medicine (EBM). Nie premiuje się zabiegów zakorzenionych w badaniach naukowych o wysokiej referencyjności. Aby wszystko się placówkom zbilansowało, zaczęto przeprowadzać zabiegi, nie bacząc na to, czy w danym przypadku odniosą skutek leczniczy. Nierzadko można osiągnąć wysoką efektywność kliniczną, ale na zabieg trzeba poświęcić konkretny czas, zastosować odpowiednią metodologię, dobrać właściwą dawkę. Inaczej nie ma sensu przeprowadzać zabiegu. Tymczasem procedury zaczęto skracać do kilku lub kilkunastu minut, żeby przyjąć jak największą liczbę pacjentów. Mimo tego, że mamy dowody naukowe pokazujące, iż na dany zabieg potrzeba co najmniej pół godziny. Zawsze przekazuję studentom, że z fizykoterapią jest trochę jak z antybiotykami. Jeśli lekarz mówi, że mamy brać lek dwa razy dziennie przez tydzień, a my jesteśmy przekorni i bierzemy jedną tabletkę przez dwa dni, to nie dziwmy się, że po chwilowej poprawie infekcja bakteryjna powróci, nierzadko z powikłaniami. W takiej sytuacji też można stwierdzić, że leczenie farmakologiczne nie działa, bo przecież ktoś z zapaleniem płuc trafił na odział szpitalny w stanie krytycznym, w śpiączce septycznej. Podsumowując, procedury fizykalne mogą okazać się bardzo pomocne w pracy fizjoterapeuty, ale trzeba wykonywać je zgodnie z uznaną metodologią i najnowszymi rekomendacjami naukowymi.
Inną kwestią jest to, że niemalże każdy pacjent, bez względu na stan zdrowia, dostaje 10 zabiegów, a może wcale nie potrzebować aż tylu bądź należałoby leczyć go dłużej.
Tak, to prawda. A przecież czasem wystarczy kilka, a w innym wypadku potrzeba może aż 20. Mam wrażenie, że w pewnym sensie fizykoterapia stała się produkcją taśmową. Nie kierujemy się indywidualnym podejściem, jakie mamy przy technikach manualnych czy terapii funkcjonalnej. Przy zlecaniu zabiegów z fizykoterapii trzeba przemyśleć proces leczenia. Zastanowić się, co chcemy osiągnąć i czy na pewno dana metoda jest odpowiednia, przeanalizować, jaką dobrać dawkę, w którym miejscu ułożyć elektrody lub głowicę, a nie generować bodźce fizykalne w nieprecyzyjnie oszacowanej lokalizacji. Pacjenta należy przed każdym zabiegiem ocenić palpacyjnie, przejrzeć dokumentację z wizyty fizjoterapeutycznej.
Poza tym wydaje mi się, że w obszarze fizykoterapii zabrakło charyzmatycznych postaci. Metody manualne stanowią oczko w głowie podczas kursów podyplomowych, są modne, szeroko reklamowane. Szkoleniowcy nie interesują się na tyle fizykoterapią, żeby ją odpowiednio promować.
Dzisiejszy absolwent fizjoterapii kończy uczelnię z odpowiednią wiedzą z fizykoterapii?
Sądzę, że to w dużej mierze zależy od miejsca, w którym się studiowało. Nie chcę wyjść na pyszałka, ale akurat jestem pracownikiem AWF Katowice, która już od kilku lat w rankingu „Perspektyw” zajmuje pierwszą lokatę wśród uczelni kształcących w zakresie fizjoterapii. Zajęcia z fizykoterapii prowadzą doskonali fachowcy, ale pewnie na mapie naszego kraju bywa z tym różnie.
Ortopeda, przepisując koledze laser i falę uderzeniową na ostrogę piętową, stwierdził, że pewnie i tak nie pomogą, ale nic innego nie może mu wypisać. Ciężko w takiej sytuacji poczuć się zaopiekowanym.
Już na wstępie lekarz popełnił błąd, bo medycyna potwierdziła sprawczość w praktyce klinicznej, zarówno efektu placebo, jak i nocebo. Nawet jeśli sposób leczenia jest odpowiedni, ale pacjent kompletnie nie wierzy w jego słuszność, to ostateczny efekt terapeutyczny okaże się o wiele słabszy niż w przypadku dobrego lub przynajmniej neutralnego nastawienia ze strony chorego.
A co do samego przypadku, to bardzo ważna jest rozsądna diagnostyka. Znacznie częściej mamy do czynienia z zapaleniem rozcięgna podeszwowego, ale to pewnie historia na odrębny temat. Ogólnie rzecz biorąc, w oparciu o EBM i doświadczenia własne, mogę powiedzieć, że laseroterapia jest mało przydatnym zabiegiem w przytoczonej sytuacji, przede wszystkim z uwagi na niewielką możliwość głębokiej penetracji tkanek. Kika lat temu nawet zajęliśmy się tym zagadnieniem, czego wynikiem są rezultaty opublikowane na łamach Journal of Clinical Medicine W naszej pracy promieniowanie laserowe o zróżnicowanych dawkach okazało się w porównaniu do zabiegów pozorowanych zupełnie nieprzydatne. Natomiast fala uderzeniowa wedle mojej wiedzy może okazać się efektywnym zabiegiem, który doprowadzi do zniwelowania stanu zapalnego w obrębie powięzi podeszwowej, następnie uwolni od dolegliwości bólowych i niejako przygotuje pacjenta do dalszego postępowania, czyli terapii manualnej i optymalnie dobranego obciążenia w trakcie ćwiczeń.
Przygotowałeś cztery szkolenia online dotyczące fizykoterapii z różnych dziedzin: ortopedii, neurologii, onkologii i uroginekologii. Omawiasz w nich nie tylko same zabiegi, ale także badania, które potwierdzają ich skuteczność w konkretnych schorzeniach.
Każde ze szkoleń zawiera krótki wstęp dotyczący zasad Evidence-Based Medicine w fizykoterapii. Omawiamy również podstawy fizyczne i mechanizmy lecznicze danych bodźców fizykalnych. Przykładowo tłumaczymy, dlaczego promieniowanie podczerwone nie może być skuteczne w przypadku głębiej usytuowanej patologii i jaka jest różnica pomiędzy ciepłem egzo- a endogennym, co ma zresztą ogromne przełożenie na skuteczność kliniczną. Wyjaśniamy też, że wprowadzanie substancji farmakologicznej pod wpływem ultradźwięków lub prądu stałego istotnie wpływa na efektywność leczenia i nie można tych procedur przeprowadzać zamiennie. Zaś wszędzie, gdzie to możliwe, należy stosować obiektywne formy dawkowania. Są różne wątki, mam nadzieję, że ciekawe dla koleżanek i kolegów, którzy zdecydują się obejrzeć przygotowany materiał.
Nie będziemy tu oczywiście szczegółowo opisywać zabiegów omawianych podczas szkolenia, ale przytoczmy po jednym pozytywnym przykładzie z danej dziedziny. Zacznijmy od ortopedii – w jakim przypadku warto skorzystać z fizykoterapii?
Znamienite grupy eksperckie i towarzystwa naukowe wskazują na najwyższy poziom (A) i siłę (1) dowodów naukowych dotyczących wykorzystania krioterapii po operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego, zwłaszcza w pierwszym tygodniu od interwencji chirurgicznej. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku elektrostymulacji nerwowo-mięśniowej, czyli NMES, która okazuje się niezmiernie przydatna w zatrzymaniu redukcji masy i siły mięśnia czworogłowego uda – zwłaszcza w okresie 4–6 tygodni od operacji, gdy chory nie może jeszcze stosować pełnych obciążeń treningowych. Jest to niezmiernie ważne u chorych z dodatkowymi komplikacjami, czyli na przykład współistniejącym szyciem łąkotki, gdzie okres odciążenia się wydłuża. Poza tym jest dużo treści na temat fali uderzeniowej, elektroterapii, pola magnetycznego w leczeniu dolegliwości bólowych dysfunkcji narządu ruchu i schorzeń mięśniowo-szkieletowych. Rozprawiamy się również z pewnymi mitami w zakresie medycyny fizykalnej i jednoznacznie w oparciu o konkretne dane z literatury nie rekomendujemy niektórych zabiegów.
A w neurologii?
Z mojej obserwacji wynika, że prowadzi się coraz więcej badań klinicznych dotyczących wykorzystania fali uderzeniowej do niwelowania spastyczności u osób po udarze mózgu. Poziom dowodów jest na razie od niskiego do średniego, ale na pewno ta metoda jest obiecująca. Poza tym wskazujemy na niedocenianą wartość i przydatność elektrodiagnostyki, w czasie szkolenia są omówione konkretne wyniki i przypadki kliniczne. Przypominamy również o metodzie tzw. trójkąta terapeutycznego w zakresie elekrolecznictwa.
W uroginekologii fizykoterapia jest często stosowana.
I słusznie, uroginekologia jako młoda dziedzina fizjoterapii prężnie się rozwija. W tym zakresie wskazujemy na możliwości zastosowania elektrostymulacji w przypadku wzmacniania mięśni dna miednicy u kobiet, w przebiegu pęcherza nadreaktywnego oraz u mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii. Poświęciliśmy też trochę uwagi stymulacji magnetycznej w inkontynencji. Na powyższe tematy można znaleźć mnóstwo ciekawych informacji w naszym szkoleniu online.
Została nam do omówienia jeszcze onkologia.
Fizjoterapeuci wykorzystują fizykoterapię podczas leczenia obrzęków limfatycznych po zabiegach operacyjnych, na przykład mastektomii lub histerektomii. Mam w tym wypadku na myśli przede wszystkim przerywaną kompresję pneumatyczną.
Można ją zastosować zamiast manualnego drenażu limfatycznego?
Nie, to jest element kompleksowej terapii. Nie można leczyć chorych tylko z użyciem tego aparatu, bo to nie odniesie pożądanego skutku. Kompresję pneumatyczną należy łączyć z manualnym drenażem, wielowarstwowym bandażowaniem lub odzieżą kompresyjną i ćwiczeniami rehabilitacyjnymi.
Szkolenie z onkologii zawiera także elementy medycyny paliatywnej. Omawiamy problem trudno gojących się ran, które występują u pacjentów w stanie terminalnym, gdzie znamiennym problemem mogą okazać się odleżyny. Metodą rzadko stosowaną u nas w kraju, a bardzo popularną w USA czy Kanadzie, jest elektrostymulacja wysokonapięciowa. Wedle wytycznych i rekomendacji grup eksperckich procedura ta posiada najwyższe siłę i poziom dowodów naukowych, a być może mało kto o tym wie. Szkolenie zawiera wiele gotowych protokołów terapeutycznych, wskazówek praktycznych, animacji i filmów instruktażowych.
Prof. dr hab. Jakub Taradaj
Wykładowca w Katedrze Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu i Medycyny Sportowej AWF w Katowicach. Redaktor naczelny kwartalnika naukowego „Physiotherapy Review”. Ekspert w programie Fizjo-learning
Dostępne szkolenia online z zakresu fizykoterapii:
- Wykorzystanie medycyny fizykalnej i balneologii w neurologii,
- Wykorzystanie medycyny fizykalnej i balneologii w ortopedii,
- Wykorzystanie medycyny fizykalnej i balneologii w pediatrii,
- Wykorzystanie medycyny fizykalnej i balneologii w onkologii,
- Wykorzystanie medycyny fizykalnej i balneologii w uroginekologii,
- Wykorzystanie medycyny fizykalnej i balneologii w kardiologii i pulmonologii.
Zapraszamy na www.fizja.pl
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
