„Gdy pytam fizjoterapeutów, dlaczego zapisali się na kurs o pacjentach kardiologicznych, to odpowiadają, że się ich boją. Niesłusznie!” – zapewnia dr hab. prof. AWF Edyta Smolis-Bąk, która opowiada o swojej fascynującej pracy w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie.
Dr hab. prof. AWF Edyta Smolis-Bąk jest ekspertką w dziedzinie fizjoterapii kardiologicznej programu Fizjo-learning.
Kim są Pani pacjenci?
W naszej placówce jest pełen przekrój pacjentów kardiologicznych: od pacjenta po klasycznym zawale po takiego, którego serce wspomagane jest najróżniejszymi nowoczesnymi urządzeniami. To osoby młode, które chcą jak najszybciej wrócić do pracy i normalnego funkcjonowania, ale też pacjenci ze skrajną niewydolnością układu krążenia czekający na przeszczep serca. Większość to oczywiście osoby starsze z nadciśnieniem, po zawałach serca oraz po wszelkich operacjach kardiochirurgicznych.
Pracujący u nas fizjoterapeuci muszą mieć nie tylko szeroką wiedzę merytoryczną, ale także umieć rozmawiać z pacjentami. Jak wspomniałam, większość z nich to osoby w podeszłym wieku, a one borykają się nie tylko z problemami zdrowotnymi. Bywają samotne lub mają niełatwe rodzinne relacje. Często słyszymy, że brakuje im pieniędzy na leki albo proszą o zapisanie ich na wizytę kontrolną po wypłacie emerytury, bo wcześniej nie będą miały za co kupić biletów na autobus czy pociąg, jeśli są spoza Warszawy. Fizjoterapeuta musi umieć odnaleźć się w takiej rozmowie.
Kiedy zaczynacie pracę z pacjentem będącym po operacji?
Już w dobie zerowej, czyli w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu na oddziale pooperacyjnym. Zespół fizjoterapeutów pracujący z tego rodzaju chorymi bierze udział w porannych odprawach lekarskich, podczas których otrzymuje informacje, co się w ostatnich godzinach działo z pacjentami i co mogą w danym dniu z nimi robić. Nie dajemy pacjentom odpocząć! Wielu chorych ma zakodowane w głowie jeszcze te stare metody rehabilitacji, zgodnie z którymi pacjent po zawale przez 6 tygodni mógł tylko leżeć, więc gdy przychodzimy, żeby z nimi ćwiczyć, słyszmy: „Ćwiczyć? Ze mną? Ja mam ćwiczyć?! Proszę pani, ja mam chore serce!”. I wtedy tłumaczymy, że my wiemy, że mają chore serce i właśnie dlatego teraz będziemy ćwiczyć.
Przyjmujecie pacjentów zarówno leżących w szpitalu, jak i ambulatoryjnych?
W Instytucie oferujemy pełen zakres usług. Do Ośrodka Rehabilitacji Dziennej pacjenci przyjeżdżają na treningi z domów. Są to osoby w lepszej kondycji. Mamy też Klinikę Rehabilitacji, gdzie zajmujemy się najczęściej pacjentami starszymi, z licznymi chorobami współtowarzyszącymi, które muszą leżeć w szpitalu. Prowadzimy także rehabilitację hybrydową. Pacjentów przygotowujemy do niej w szpitalu – uczymy poprawnego wykonywania ćwiczeń, analizujemy, jak na nie reagują, a także instruujemy zarówno pacjenta i jego rodzinę, jak obsługiwać urządzenie do monitoringu EKG, które dostaje do domu.
Do czego służy?
Daje możliwość bezpiecznych ćwiczeń pod kontrolą EKG wszędzie, nawet na wakacjach. Pacjenci mierzą sobie sami ciśnienie, przeprowadzają pomiar EKG, a wyniki przesyłają do nas. Na tej podstawie są dopuszczani bądź niedopuszczani do treningu w danym dniu. To bardzo wygodna formuła. Bywa też źródłem zabawnych historii. Mieliśmy jakiś czas temu pacjentkę po zawale, która nie miała wielkiej ochoty ćwiczyć, ale wiedziała, że nie może po prostu skłamać, że ćwiczyła i przesłać nam pomiaru wykonanego podczas oglądania TV. Ale do ćwiczeń skora była za to jej córka, osoba stosunkowo młoda i zdrowa…
Której wyniki do Państwa wysłano?
Tak. Pacjentka była bardzo zdziwiona, że jesteśmy w stanie to rozpoznać.
To urządzenie może monitorować stan pacjenta 24/h czy tylko w trakcie ćwiczenia?
Analizujemy zapisy EKG przed rozpoczęciem ćwiczeń (aby dopuścić pacjenta do treningu) oraz w ich trakcie i po zakończeniu. Obecnie prowadzimy testy nowych systemów, które umożliwiają podgląd EKG online podczas ćwiczeń. W pakiecie możemy skonfigurować także inne urządzenia zwiększające bezpieczeństwo naszych pacjentów, np. aparat do mierzenia ciśnienia, wagę, pomiar glukozy, temperatury, saturacji. Dłuższy monitoring jest bardzo kosztowny i nie chodzi tylko o sam zakup sprzętu, czy odpowiednie zabezpieczenie i utrzymanie danych w chmurze. Dużym obciążeniem finansowym jest także zapewnienie 24-godzinnego dyżuru specjalisty z którym pacjenci mogliby się konsultować w przypadku pogorszenia samopoczucia.
Jak wygląda taki przenośny aparat do EKG? Ma te wszystkie kable, w które wyposażone jest standardowe urządzenie? Nie ogranicza ruchów?
To jest tylko pięć elektrod (szkolimy pacjenta, jak je zakładać), a w nowszych systemach nawet mniej, sam aparat jest wielkości może 1/3–¼ telefonu komórkowego. Pacjenci przypinają aparat do paska lub wieszają w pokrowcu na szyi. W ten sposób mogą realizować niemal każdą aktywność, np. nordic walking, marsze, jazdę na rowerze, bieganie czy ćwiczenia w domu.
Brzmi to wszystko bardzo nowocześnie i propacjencko. NFZ za to płaci?
Telerehabilitacja jest refundowana od kilku lat. Pacjent wychodząc ze szpitala, dostaje wybór, czy woli przyjeżdżać na fizjoterapię do Instytutu, czy ćwiczyć w domu. Liczba treningów jest taka sama w obu przypadkach. Niektórzy wybierają dojazdy z obawy, że w domu może im się coś stać lub będą źle ćwiczyć, a tak są pod nadzorem fizjoterapeuty i lekarza. A z drugiej strony nam łatwiej podjąć decyzję o zwiększeniu obciążeń treningowych, gdy widzimy regularnie naszych chorych, łatwiej też nam pacjentów zmobilizować.
Powiedzmy sobie szczerze, mało kto jest w stanie sam zmobilizować się do wysiłku. A jak już się umówimy na wizytę, to głupio odpuścić…
Ależ oczywiście. Wszyscy wiemy, że aktywność fizyczna jest ważna, że zapobiega chorobom cywilizacyjnym, pomaga utrzymać odpowiednią masę ciała itd., ale kto z nas ćwiczy regularnie? Wiem po sobie, jak ciężko jest się zmobilizować do ćwiczeń w domu, gdy mam wreszcie chwilę dla siebie, czyli o godz. 22. Powstają już na szczęście badania naukowe na temat metod mobilizacji pacjentów do treningu.
Wspomniała Pani też o lęku pacjentów, że w czasie ćwiczeń może im się coś stać. Problemy kardiologiczne, przebyty zawał, mogą być dla człowieka wydarzeniem traumatyzującym.
Mniej więcej 30 proc. naszych pacjentów cierpi na zaburzenia depresyjne czy stany lękowe. Boją się kolejnego zawału czy zasłabnięcia. I ten lęk bywa na tyle silny, że tłumaczenia, że proponowane przez nas ćwiczenia nie zagrażają sercu, nie zawsze działają. W pełni to rozumiemy, ci ludzie czasem otarli się przecież o śmierć.
Często trafiają się pacjenci, którzy rezygnują z terapii?
Jeśli już się zapiszą i dostaną na fizjoterapię, to ją kończą. Jeśli ktoś rezygnuje, to z naprawdę z powodu wyjątkowych zdarzeń losowych. Inną kwestią jest to, co robi pacjent po zakończeniu fizjoterapii. Każdy otrzymuje zalecenia dotyczące aktywność fizycznej. Czy ich przestrzegają? Myślę, że większość osób bez nadzoru nie ćwiczy. Nie chodzi o to, aby ktoś raz w tygodniu poszedł na spacer, tylko ćwiczył 3–5 razy w tygodniu po 30–60 minut. Ważne, aby pacjent otrzymał od nas konkretne zalecenia, bo sama informacja „proszę ćwiczyć” – nic nie daje. Ale na przykład informacja, że dziennie powinien wykonywać 8 tys. kroków, zadziała o wiele lepiej. To już jest konkretny cel.
Czy zauważa Pani różnice pomiędzy kobietami a mężczyznami, jeśli chodzi o stan zdrowia, rodzaje schorzeń?
Stanowczo! Wśród pacjentów mamy znacząco więcej mężczyzn. U mężczyzn znacznie wcześniej zwiększa się ryzyko zachorowania – już po 45. roku życia, u kobiet nieco później – dopiero po 55. Z panami jest ciężko, bo często w ogóle o siebie nie dbają, potrafią bagatelizować najpoważniejsze sygnały. Uwaga, historia prawdziwa: Rozmawiam z pacjentem po zawale. Jak zawsze pytam, w jakich okolicznościach do niego doszło, czy długo choruje. Pytać nie musiałam, bo od razu widziałam, że pan pije alkohol nie tylko od święta i jest bardzo zaniedbany zdrowotnie. Pacjent mi wyjaśnił, że gdy dostał bólu wieńcowego, to wypił sobie ćwiartkę wódki, bo on wie, że alkohol rozszerza naczynia krwionośne. No niestety, to leczenie zawiodło i musiał dzwonić po pogotowie.
Kobiety bardziej o siebie dbają, częściej wykonują badania kontrolne. I wiedzą, jakie biorą leki, a mężczyźni niekoniecznie. Gdy pytam panów, jakie przyjmują leki, odpowiadają albo „ja nie wiem, żona wie”, albo „mała żółta, duża różowa i taka biała, co dzielę na pół”. Natomiast jeśli przyjdzie żona, to ona wie wszystko. Gdy pacjenci wypełniają ankiety dotyczące np. jakości życia, depresji, nieraz widzę, że robi to za nich żona. Gdy pytam, czemu mąż sam nie wypełnia dokumentów dotyczących własnego zdrowia, żona odpowiada: „Przecież ja lepiej wiem niż on, jak on się czuje”.
To chyba też częściej zdarza się u mężczyzn niż kobiet, że gdy przytrafia im się tak trudne doświadczenie jak zawał, postanawiają udowodnić sobie i całemu światu, że są w pełni sił.
Niestety panowie lubią szarżować. Pacjent po ciężkim zawale pyta mnie, czy może nurkować z butlą. Tłumaczę, że nurkowanie jest dla niego przeciwskazane. Na co słyszę, że jego to nie obchodzi, będzie nurkował, bo lubi.
Moje ulubione rozmowy z pacjentami dotyczą seksu. Panowie się zawsze zbierają do tej rozmowy i zachowują trochę jak nastolatki. Zawsze się wzajemnie podpuszczają. „Ale to mi już nic nie wolno? Pić kawy nie wolno? Pić alkoholu nie wolno? I może seksu mi nie wolno…”. Przeprowadzamy wtedy rozmowę edukacyjną, która dotyczy nie tylko tego, kiedy pacjent może tę aktywność wznowić, ale też jak to robić (jak pozycja jest dla niego bezpieczna).
Jak to jak?
Wielu mężczyzn po incydentach kardiologicznych ma problemy z erekcją. Często twierdzą, że są to skutki uboczne leków. Nie myślą o tym, że przez wiele lat pracowali na zmiany miażdżycowe. Palili, pili, jedli golonkę, nie ruszali się z kanapy i to skutkuje właśnie zwężeniem wszystkich tętnic. Tłumaczę, że pierwszym objawem miażdżycy mogą być właśnie zaburzenia erekcji, które są zauważalne nawet u 40-latków. Pacjenci kardiologiczni prawie zawsze chcą wrócić do aktywności seksualnej – i bardzo dobrze, bo poprawia ich zadowolenie z życia. Ale niektórzy są w takim stanie, że jedyne, na co mają siłę, to spokojny spacer czy podstawowe aktywności życiowe. Pojawia się też lęk, że podczas seksu mogą dostać zawału, a wbrew pozorom to ryzyko jest niewielkie. Zmiana pozycji, pozwolenie na przejęcie inicjatywy drugiej osobie, mogą sprawić, że zmęczą się o połowę mniej niż zwykle. I podkreślamy, żeby nie pomijać gry wstępnej, bo to taki odpowiednik rozgrzewki przed treningiem. Powoli wzrastają ciśnienie i tętno, a organizm jest przygotowany do większego wysiłku.
Czytałam kiedyś o badaniach, z których wynikało, że zawał podczas seksu ze stałą partnerką czy partnerem raczej się nie zdarza, ale serce może poważnie zaszwankować podczas zdrady.
Oczywiście, zawsze podkreślam, że powrót do seksu jest bezpieczny, ale ze swoją partnerką czy partnerem. Wynika to z tego, że przy nowej osobie, nierzadko jeszcze sporo młodszej, pacjent za nic w świecie nie przyzna się, że źle się czuje. Będzie chciał się pokazać od jak najlepszej strony, że jest w pełni sprawni fizycznie. Żonie się przyzna, pójdzie wziąć leki, ale 25-latce za żadne skarby tego nie powie. Do tego przed takim spotkaniem pojawi się jakieś winko i niekoniecznie lekkostrawne jedzenie. Dodajmy stres związany ze zdradą i niestety może dojść do tragedii.
Pacjenci niekoniecznie umieją rozmawiać o seksie. A fizjoterapeuci?
Najczęściej podczas prowadzonych przeze mnie kursach organizowanych przez KIF nie mam w planach rozmów na temat seksu, bo głównym tematem jest planowanie terapii i badania diagnostyczne. Mówię, że jak zostanie nam trochę czasu, to na koniec o tym opowiem. I zawsze się okazuje, że fizjoterapeutów to najbardziej interesuje, bo mierzą się z tymi pytaniami na co dzień, a raczej kluczeniem wokół nich. Nam też ciężko jest dobrać odpowiednie słowa, aby to nie był medyczny wykład, a kulturalnie przeprowadzona rozmowa na intymny temat. Nie tylko fizjoterapeuci, ale i lekarze mają problem z rozmawianiem na ten temat. Jak pacjent sam nie pyta, to najczęściej go nie poruszamy. Uważamy, że to sprawa bardzo delikatna, nie chcemy urazić pacjenta, zakładamy, że może nie chcieć o tym rozmawiać, bo jest zbyt chory i nie w głowie mu takie sprawy.
W Instytucie Kardiologii wszczepia się pacjentom pompy wspomagające pracę lewej komory serca. Pompa jest wczepiona do komory serca i wypompowuje krew do aorty. To bardzo wygodne urządzenie, pacjent może z nim wyjść do domu i czekać bezpiecznie na przeszczep serca. Niestety pompa jest połączona specjalnym przewodem z zewnętrznym sterowaniem i zasilaniem. Kabel wychodzi pacjentowi z brzucha i jest na stałe wpięty do sterownika. Całe urządzenie zewnętrzne waży około 3 kg. Nie da się go nie zauważyć w sytuacji intymnej. W Instytucie prowadziliśmy badania dotyczące aktywności seksualnej osób z takimi urządzeniami. Początkowo myślałam, że nie będą oni chcieli rozmawiać o swoich sprawach intymnych. To osoby czekające na przeszczep serca, poważnie chore. Jednak prawie wszyscy nasi podopieczni wzięli udział w projekcie, zachęciły ich na pewno konsultacje u prof. Zbigniewa Lwa-Starowicza. W Polsce jest takich pacjentów jest kilkuset, a niektórzy z nich to nawet 18-latkowie. Na pompach pacjenci bardzo się poprawiają. Przed wszczepieniem urządzenia niektórzy nie są w stanie przejść więcej niż kilka metrów, a potem wracają do codziennych aktywności, spacerów, pracy umysłowej, więc też i zaczynają ponownie myśleć o aktywności seksualnej. I tu wracamy do czasu, kiedy można rozpocząć aktywność seksualną, bezpiecznej pozycji dla pacjenta i jego urządzenia, które musi być zabezpieczone, aby np. nie spadło z łóżka. Myślę, że nasi pacjenci wiele skorzystali dzięki programowi.
Czy wśród Waszych pacjentów pojawia się dużo osób w wyniku powikłań po COVID-19?
Nie, nie ma ich wielu, ale my też nie prowadzimy rehabilitacji pocovidowej. Ale wcale nie potrzeba covidu, aby pacjent miał ciężkie powikłania kardiologiczne po przebytej infekcji. Wystarczy niedoleczona grypa. Ciągle reklamuje się produkty dostępne bez recepty. Jesteś chory? Nie ma problemu, łyknij tabletkę, pozbędziesz się temperatury, kaszlu i do pracy! A takie niedoleczone infekcje mogą powodować powikłania w postaci uszkodzenia mięśnia sercowego. Zresztą nie tylko one – naszymi pacjentami bywają młodzi ludzie zażywający dopalacze czy narkotyki. Niestety te sytuacje trafiają się coraz częściej.
A czy zauważyła Pani zmiany dotyczące wieku pacjentów?
Na pewno mamy coraz starszych pacjentów, bo leczymy coraz lepiej. Kiedyś przy bardzo ciężkim zawale pacjenci umierali (stosowano tylko leczenie farmakologiczne), a teraz chorzy trafiają do pracowni hemodynamiki, gdzie poszerza się naczynia wieńcowe i wstawia stenty, potem pacjent może mieć kolejny zawał i kolejne stenty. Bardzo szybko wraca do dobrego samopoczucia. Kiedyś 80-latków nikt nie chciał operować, a dziś robi się to coraz częściej. Pacjenci po 90. u fizjoterapeuty kardiologicznego to nic nadzwyczajnego.
Na co powinien zwracać uwagę fizjoterapeuta, który zajmuje się pacjentem ortopedycznym czy neurologicznym, ale mającym przy okazji schorzenia kardiologiczne?
Kiedy prowadzę zajęcia poświęcone pracy z pacjentem kardiologicznym zawsze pytam uczestników, gdzie pracują, z jakimi pacjentami najczęściej się spotykają, to na palcach jednej ręki można policzyć tych, którzy pracują na kardiologii.
Na przykład wiemy, że jeśli pacjent rehabilitowany z powodu złamania nogi jest dodatkowo po zawale, a ma tętno spoczynkowe wyższe niż 120 uderzeń na minutę – nie możemy z nim ćwiczyć. Poza częstotliwością tętna ważna jest też jego regularność. Jeśli jest nieregularne – należy skonsultować się z lekarzem, który zdecyduje, czy w danym przypadku możemy rozpocząć ćwiczenia. Kolejny punkt to pomiar ciśnienia. Często pacjent nawet nie jest świadom, że ma nadciśnienie, a przy ciśnieniu skurczowym w spoczynku większym niż 180 mmHg, a rozkurczowym większym niż 110 mmHg, nie wolno rozpocząć ćwiczeń. Nie zapominajmy o tych podstawowych badaniach, także ze względu na własne bezpieczeństwo. Może się okazać, że w trakcie ćwiczeń czy nawet już po zakończeniu wizyty pacjent źle się poczuje, wtedy może nas oskarżyć, że doprowadziliśmy do zagrożenia jego życia. Prawnik wyciągnie wszystko. Pytanie o parametry będzie podstawowe.
Dla pacjenta kardiologicznego bezpieczny jest wysiłek umiarkowany. Może ćwiczyć z oporem, mogą to być treningi wytrzymałościowe czy ćwiczenia ogólnokondycyjne. Aby treningi były bezpieczne, zawsze prośmy pacjenta, aby zgłaszał pojawiające się ewentualne dolegliwości, przerwijmy ćwiczenia, gdy pojawią się zawroty głowy, pacjentowi zrobi się słabo czy odczuje bóle w klatce piersiowej, oceniajmy zmęczenie na przykład za pomocą skali Borga (od 0 do 10) albo testu mowy. Trudne sytuacje naprawdę nie zdarzają się często u ustabilizowanego pacjenta będącego pod kontrolą lekarza. Pacjent kardiologiczny to nie jajko, którego lepiej nie tykać, bo się zaraz rozbije. Nie ma się czego bać.
Dr hab. prof. AWF Edyta Smolis-Bąk pracuje w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie.
Jest także ekspertką w dziedzinie fizjoterapii kardiologicznej programu Fizjo-learning.
Zapraszamy na https://fizja.pl/ – to największa w Polsce bezpłatna platforma edukacyjna dla fizjoterapeutów! Z programu może skorzystać każdy fizjoterapeuta posiadający prawo wykonywania zawodu.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
