O Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia rozmawiamy z Ernestem Wiśniewskim, wiceprezesem Krajowej Rady Fizjoterapeutów ds. rozwoju i zarządzania finansami.
Redakcja „GF”: ICF – co to właściwie jest? Od lat o nim słyszymy, ale mam wrażenie, że ciągle wzbudza strach i wiele wątpliwości…
Ernest Wiśniewski: ICF można rozumieć na dwa sposoby. Jako system kodów, ale też jako sposób opisywania stanu funkcjonowania pacjenta. Fizjoterapeuci stosują ICF w tym drugim rozumieniu w codziennej pracy od lat, ale nie zawsze uświadamiają sobie, że to jest właśnie ICF. Nasza praca to nic innego jak odtwarzanie bądź utrzymywanie na najwyższym możliwym poziomie stanu funkcjonowania i podejmowania codziennych aktywności, pracy zawodowej i pełnienia ról społecznych przez pacjenta.
GF: Czy mógłby pan przedstawić to na przykładzie?
EW: Wyobraźmy sobie pacjenta po przebytym udarze mózgu. Może być to osoba niesamodzielna, mająca problem ze zmianami pozycji w obrębie łóżka i wstawaniem, wymagająca pomocy we wszystkich czynnościach dnia codziennego, np. w umyciu zębów, ubieraniu się. Ale wiemy również, że niektórzy pacjenci po udarze są w pełni samodzielni w czynnościach samoobsługowych, a problemem, z którym się zgłaszają do fizjoterapeuty, jest np. schodzenie ze schodów celem wyjścia z domu po zakupy czy do pracy. Obie osoby będą miały ten sam kod ICD-10, czyli takie samo rozpoznanie choroby. Obydwie przebyły udar mózgu. Różnią się jednak stanem funkcjonowania i mają różne potrzeby w zakresie rehabilitacji. A teraz inny przykład. Mamy dwóch pacjentów z podobnym ograniczeniem stanu funkcjonowania – trudności w schodzeniu ze schodów. Jeden może być po udarze mózgu, drugi po świeżym urazie stawu kolanowego, np. zabiegu rekonstrukcyjnym ACL. Obie osoby mają różne jednostki chorobowe, ale podobne ograniczenie stanu funkcjonowania.
GF: Co to oznacza w praktyce?
EW: Badanie fizjoterapeutyczne musi uwzględniać rozpoznanie lekarskie, ale skupić się przede wszystkim na określeniu ograniczeń stanu funkcjonowania. To jest cel i przedmiot naszej pracy – przywrócenie możliwie najwyższego poziomu sprawności.
GF: O co więc chodzi z tymi kodami?
EW: Formalnie ICF to uniwersalny system kodów, którym możemy opisać stan funkcjonowania pacjenta przed przystąpieniem do terapii i po jej zakończeniu. Tak samo lekarz opisuje jednostkę chorobową kodem ICD-10. Różnica polega na tym, że choroba zostanie zwykle oznaczona jednym kodem, a opis stanu funkcjonowania może się składać z nawet kilkudziesięciu kodów. Z czego to wynika? Możemy opisać pacjenta na poziomie struktur (kod „s”) i funkcji jego ciała (kod „b”), aktywności i uczestnictwa (kod „d”), a także z uwzględnieniem oddziałujących na niego czynników środowiskowych (kod „e”).
GF: Brzmi to bardzo skomplikowanie…
EW: Zgadza się. W instrukcji ICF czytamy: „podstawowy zestaw do opisu przypadku to 3 do 18 kodów tzn. ciągów liczbowych z dokładnością do drugiego poziomu (czyli kod 3-cyfrowy) poprzedzony odpowiednią literą (s, b, d, e). W rehabilitacji zalecane jest jeszcze dokładniejsze kodowanie, do poziomu 4 cyfrowego”. Nie wspominam tu już nawet o konieczności użycia kwalifikatorów, czyli kolejnych ciągów liczbowych po kropce. Różnych oczywiście dla struktur, funkcji i aktywności.
GF: Skoro to jest takie skomplikowane, to czy nie wystarczy jedynie opis stanu pacjenta? Czy konieczne jest kodowanie?
EW: Spokojnie, to tylko teoria. W praktyce najważniejszy dla nas, fizjoterapeutów, jest poziom aktywności i uczestnictwa oznaczony literą „d”, czyli ten opisujący stan funkcjonowania. Kodów, których będziemy używać na co dzień, jest znacznie mniej. Poziom skomplikowania jest wbrew pozorom niewielki. Kody ICF, podobnie jak ICD-10 i ICD-9, są niezbędne dla celów sprawozdawczych.
Badanie fizjoterapeutyczne musi uwzględniać rozpoznanie lekarskie, ale skupić się przede wszystkim na określeniu ograniczeń stanu funkcjonowania. To jest cel
i przedmiot naszej pracy
– przywrócenie możliwie najwyższego poziomu
sprawności.
GF: Po co i komu mamy składać sprawozdanie?
EW: Funkcjonowanie jest wskaźnikiem zdrowia, tak jak zachorowalność i śmiertelność. Dla celów globalnego planowania ochrony zdrowia w zakresie m. in. finansowania, zapotrzebowania na kadry medyczne, zaopatrzenia ortopedycznego (asystującego) i nowych procedur medycznych konieczna jest wiedza o stanie funkcjonowania społeczeństw. A fizjoterapeuci są właśnie tą grupą, która może zebrać i przekazać te informacje. Rehabilitacja zarówno w Polsce, jak i na świecie będzie się dynamicznie rozwijała właśnie dzięki rzetelnym danym i mierzalnym wskaźnikom.
Przedstawiamy je przede wszystkim NFZ, ale też innym płatnikom, jak ZUS i KRUS, gdzie mogą być przetwarzane w skali makro. Finalnie za pośrednictwem ministerstw i GUS – do central światowych (WHO, OECD, itp.).
GF: Czy samo kodowanie jest wystarczające do pomiaru stanu funkcjonowania pacjenta?
EW: Zdecydowanie nie. Taką rolę miały w swym pierwotnym założeniu pełnić kwalifikatory, ale całkowicie się tu nie sprawdziły i nie znalazły zastosowania w praktyce klinicznej.
Musimy zmierzyć poziom funkcjonowania pacjenta przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu. Samo stosowanie testów i pomiarów nie jest niczym nowym w rehabilitacji. To, co wprowadzamy jako nowe rozwiązanie i wyjście naprzeciw światowym trendom reformy rehabilitacji, to opracowane testy aktywności powiązane ze stanem funkcjonowania zawarte w wytycznych KRF. Ważne jest, aby stosować te same narzędzia pomiarowe dla celów statystycznych. Da nam to finalnie wiedzę, co do efektywności stosowanych procedur fizjoterapeutycznych, a także podstawę do nowej realnej wyceny świadczeń.
GF: Czy sprawozdawczość ma służyć jedynie polityce zdrowotnej?
EW: Nie. Z tej wiedzy skorzysta każdy fizjoterapeuta. Dzięki badaniu i mierzeniu przed i po terapii, może weryfikować skuteczność dobranych procedur terapeutycznych, motywować pacjenta, informować go o postępach. Daje to też podstawy do wyciągania ciekawych wniosków klinicznych na podstawie rzetelnych danych, czyli evidence based practice.
GF: Czyli kodowanie ICF będzie kolejnym czasochłonnym obowiązkiem?
EW: W zasadzie tak. Jest to obowiązek, ale wolałbym nie używać słowa „dodatkowy”. Prowadzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej na zasadach opisanych w ustawach i rozporządzeniach jest integralną częścią każdego zawodu medycznego. A my, po kilkudziesięciu latach starań, zostaliśmy trzy lata temu uznani za samodzielny zawód medyczny. To nawet nie jest nasz obowiązek, a nasze prawo do zajmowania przynależnego nam miejsca w systemie ochrony zdrowia. Rozumiemy jednak, że prowadzenie dokumentacji z użyciem testów i kodowaniem zajmie więcej czasu. Wychodzimy więc naprzeciw tym wyzwaniom. Jako samorząd oddajemy do użytku pierwszą wersję innowacyjnej aplikacji do prowadzenia elektronicznej dokumentacji – Finezjo.
GF: Czyli nie ma się czego bać?
EW: Zdecydowanie nie ma się czego bać. Zwłaszcza że prowadzimy i nadal będziemy prowadzić bezpłatne szkolenia dla fizjoterapeutów z wypełniania dokumentacji w ramach ICF. Przeszkolona jest już blisko jedna czwarta wszystkich fizjoterapeutów.
GF: Dziękujemy za rozmowę.
