Fizjoterapia pacjentów wykazujących objawy PICS

Co to jest PICS?

PICS (Post Intensive Care Syndrome) określane jest jako „nowe lub pogarszające się upośledzenie stanu zdrowia fizycznego, poznawczego i psychicznego powstałe na skutek stanu krytycznego choroby, utrzymujące się po hospitalizacji przebytej na oddziale OIOM”. PICS nie jest diagnozą, ale zespołem objawów wpływających na funkcjonowanie pacjenta podczas rekonwalescencji poszpitalnej, które współwystępują z pierwotną dysfunkcją, na skutek której pacjent trafił na OIOM (np. neurologiczną, kardiologiczną, COVID-19). Ponieważ nagły, krytyczny stan chorego i jego pobyt w szpitalu wpływają często na funkcjonowanie całej rodziny, rozróżnia się także termin PICS-F (family). W artykule opublikowanym w „Physical Therapy”¹ zebrano informacje podsumowujące leczenie krótko- i długoterminowych skutków choroby objawiające się Zespołem Zaburzeń Po Intensywnej Terapii tzw. PICS. Ponieważ w przypadku COVID-19 mamy do czynienia z nową chorobą, zatem brakuje jeszcze naukowych opisów jej krótko- i długoterminowych konsekwencji dla pacjentów. Skutki przebytej ciężkiej postaci COVID-19 przewiduje się zatem na podstawie wiedzy zdobytej w populacji ogólnej opieki medycznej będącej w stanie krytycznym, w szczególności dotyczy to osób z zespołem ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome).

Co wiemy o skutkach COVID-19?

Szacuje się, że około 25% pacjentów z COVID-19 będzie hospitalizowana na oddziałach intensywnej terapii, często przez dłuższy czas. Przyczyną u większości z nich (67%) będzie zespół ostrej niewydolności oddechowej² (SARS-CoV-2), wskutek czego wymagana może być inwazyjna wentylacja mechaniczna³. Tacy pacjenci narażeni są na sepsę i wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządową, w tym urazy nerek, wątroby, serca. W płucach wielu chorych pozostaną zmiany strukturalne (blizny,zwłóknienia), które potęgują uczucie duszności, zmęczenia oraz znaczne osłabienie funkcjonalne. Wentylacja mechaniczna w połączeniu z sedacją i/lub paraliżem, a także potencjalnie długotrwałym leżeniem i unieruchomieniem, może mieć wiele szkodliwych skutków także dla układu mięśniowo-szkieletowego²·³.

Najczęstsze, możliwe konsekwencje przebytej ciężkiej postaci COVID-19²:

• upośledzona funkcja płuc (możliwe zmiany strukturalne)
• spadek wydolności fizycznej i osłabienie mięśniowe
• delirium i inne upośledzenia poznawcze
• zaburzenia połykania, odżywiania i komunikacji
• zaburzenia natury psychologicznej
• dysfunkcję wielonarządowe
• dysfunkcję z tytułu schorzeń współistniejących (jeśli występują).

Powyższe objawy, szacując na podstawie ogólnej populacji pacjentów wypisanych z OIOM, mogą utrzymywać się jeszcze do dwóch lat po wypisie i pokrywają się z Zespołem Zaburzeń Po Intensywnej Terapii (PICS)¹.

Zwłaszcza teraz, w czasie pandemii COVID-19, zwraca się uwagę na konieczność włączenia do wywiadu fizjoterapeutycznego pytania dotyczącego PICS¹.

Żółta flaga

Ponieważ powikłania po przebytej hospitalizacji na OIOM mogą wystąpić długo po incydencie ostrym, pacjent zgłaszający się do fizjoterapeuty z obecną dysfunkcją w obszarze np. neurologicznym, kardiologicznym, pulmonologicznym, powinien przedstawić pełną historię choroby. Proponuje się, aby standardowe pytanie o „przebyte leczenie szpitalne” zastąpić pytaniem o „przebyte (także w odległym czasie) leczenie na oddziale intensywnej terapii”. Jeżeli odpowiedź będzie twierdząca, wywiad należy uzupełnić o pytanie dotyczące „wykorzystania wentylacji mechanicznej”. Taka weryfikacja stanowi żółtą flagę i ostrzega przed możliwością wystąpienia dodatkowych ograniczeń fizycznych, poznawczych i psychicznych¹.

Ze względu na złożoną prezentację syndromu PICS, fizjoterapeuta powinien posiłkować się konsultacjami z różnymi specjalistami. Dla bezpieczeństwa pacjenta najkorzystniejsza byłaby współpraca z lekarzem prowadzącym, psychologiem, logopedą, fizjoterapeutą specjalizującym się w terapii pulmonologicznej.

Zaburzenia fizyczne pacjentów z PICS

• Siła mięśniowa:

Powikłania mięśniowe to głównie upośledzenie siły mięśni szkieletowych (oddechowych), ból mięśniowo- szkieletowy, zaburzenia funkcji chodu. Literatura podaje, że ok. 35% osób, które przeżyły ARDS, miały znaczne ubytki siły mięśniowej kończyn. Jej poprawa była widoczna w ciągu 12 miesięcy po incydencie, co wskazuje na potrzebę długoterminowej fizjoterapii ze stopniowaniem intensywności treningu w granicach 50–70% HR i Skali Borga 3–4 z 10. Mała masa i siła mięśniowa po długotrwałym unieruchomieniu sygnalizują, jakie będą efekty leczenia. Znaczne osłabienie mięśniowe pacjenta bezpośrednio po wypisie z oddziału OIOM grozi zwiększeniem prawdopodobieństwa śmierci w okresie obserwacji po roku i po pięciu latach od zakończenia hospitalizacji.

• Balans:

Istnieją dowody naukowe potwierdzające zwiększone ryzyko upadków do roku po wypisie pacjenta z OIOM. Powinno się wykonać pomiary statycznej i dynamicznej równowagi. Do wyboru, oprócz pomiarów na platformie balansowej, mamy skalę równowagi Berga lub proponowane w artykule Functional Gait Assessment, Activities-Specific Balance, Confidence Scale.

• Wydolność:

Wydolność oddechowa w pierwszym roku od przebytego stanu krytycznego jest znacznie obniżona. Na jej spadek wpływa płeć (u kobiet bardziej obniżona), choroby współistniejące i przebyty ARSD. Sześciominutowy test chodu (6MWT), jako test prognozujący zwiększone ryzyko śmiertelności, ponownej hospitalizacji oraz poziomu jakości życia ADL, został zatwierdzony w przypadku pacjentów po incydencie krytycznym. Minimalną istotną różnicę (MID – minimal important difference) dla pacjenta odratowanego po przebytym ARDS oszacowano na poziomie 20–30 metrów. Jest to najmniejsza zmiana odczuwana jako poprawa lub pogorszenie stanu czynnościowego. Rekomendowany dystans testu to 12 metrów. Zalecane są rutynowe pomiary akcji serca i parametrów oddechowych w trakcie wysiłku.

• Parametry oddechowe:

W ciągu roku po hospitalizacji na OIOM spirometria, pojemność dyfuzyjna płuc i inne parametry oddechowe są zmniejszone, co klinicznie objawia się zwiększoną pracą oddechową w spoczynku i podczas wysiłku, a to prowadzi do duszności i nieefektywnego kaszlu. Należy wykonać spirometrię lub skierować pacjenta na badania czynnościowe układu oddechowego na początku procesu fizjoterapeutycznego (jeśli pacjent nie posiada aktualnej dokumentacji medycznej). Wyniki tych badań przed i po terapii zobrazują także jej efekty.

Zaburzenie poznawcze

Z badań wynika, że 50% pacjentów, którzy przeżyli hospitalizacje na OIOM, do roku po przebytym incydencie może wykazywać zaburzenia poznawcze, objawiające się głównie problemami z koncentracją, pamięcią i funkcją wykonawczą. U dużej części z nich objawy będę się jeszcze dłużej utrzymywać, według badań nawet do dwóch lat. Może to znacząco wpływać na proces prowadzonej fizjoterapii, zaburzyć komunikację na linii pacjent–terapeuta i upośledzić możliwość rozumienia poleceń. Jest to szczególnie ważne podczas uczenia pacjenta wykonywania czynności dnia codziennego lub telerehabilitacji.

Zaburzenia psychiczne

Przeżycie krytycznego stanu choroby wywołuje upośledzenie zdrowia psychicznego, w tym depresję (30%), lęk (32%) i zespół stresu pourazowego (20%), które występują jeszcze po ponad rocznej obserwacji. Długoterminowe obserwacje występowania depresji i lęku u pacjentów z PICS wykazują niewielką poprawę spadku dolegliwości.

Ponowna hospitalizacja

Należy pamiętać, że wśród pacjentów, którzy przeżyli krytyczny incydent chorobowy na OIOM, w przeciągu dwóch lat od wypisu zaobserwowano u 80% z nich konieczność kolejnej ingerencji medycznej lub ponowne przyjęcie na oddział szpitalny. Większość pacjentów z PICS jest na stałe prowadzona przez specjalistyczne jednostki medyczne.

Redakcja poleca

W fizjoterapii przydaje się czasem inżynierskie podejście

Aktywność zawodowa

Długotrwała opieka medyczna oraz objawy PICS utrudniają powrót pacjenta do aktywności zawodowej. Badania wskazują na utratę pracy przez pacjentów po przebytym leczeniu na OIOM w okresie do 3 (67%), 12 (40%) i 16 (33%) miesięcy po wypisie ze szpitala. Część pacjentów zmuszona jest wdrożyć się w nowy zawód.

Pamiętaj!

• Przebyta hospitalizacja na OIOM jest dla nas żółtą flagą.
• Przeprowadź badanie w kierunku PICS, aby określić ryzyko terapii i ustalić jej efektywne cele.
• Wprowadź środki zaradcze, jeśli w badaniu pacjenta PICS wykryto komponenty poznawcze.
• Skonsultuj pacjenta ze specjalistą, jeśli nie jesteś pewien występujących zaburzeń poznawczo- psychologicznych.
• Pamiętając o komponencie rodziny w tzw. PICS-F, wprowadź edukację pacjenta oraz jego bliskich, którzy także mają wpływ na powodzenie terapii.

Opracowanie na podstawie:

1. Home and Community-Based Physical Therapist Management of Adults With Post–Intensive Care Syndrome James M Smith, Alan C Lee, Hallie Zeleznik, Jacqueline P Coffey Scott, Arooj Fatima, Dale M Needham, Patricia J Ohtake Physical Therapy, pzaa059, Published: 13 April 2020.
2. Rehabilitation considerations during the COVID-19 outbreak. Pan American Health Organization, WHO.
3. Rehabilitation and Covid-19 – CSP policy statement