O złożonym problemie fizjoterapii pacjentów borykających się obrzękami różnego pochodzenia rozmawiamy z prof. dr. hab. Jakubem Taradajem, autorem rekomendacji dotyczących leczenia obrzęku limfatycznego w świetle Evidence Based Medicine a także redaktorem naczelnym kwartalnika „Physiotherapy Review” i członkiem Zespołu Tematycznego ds. Etyki w Badaniach Naukowych Fizjoterapeutów przy KRF.
Czy fizjoterapeuta często spotyka się z obrzękiem u pacjenta?
Myślę, że tak. Obrzęk nie jest schorzeniem samym w sobie, a istotnym symptomem różnych zaburzeń i współistniejących jednostek chorobowych toczących się w organizmie człowieka. Jest więc to objaw wszechobecny wśród naszych pacjentów. Być może przykład mojej osoby nie jest wzorcowy, bo przez kilkanaście lat pracowałem w przychodni limfologicznej, więc siłą rzeczy przyjmowaliśmy właśnie chorych ze zróżnicowanymi postaciami obrzęku. Ale od kilku lat pracuję w innym podmiocie leczniczym, gdzie mam głównie kontakt z pacjentami ortopedycznymi lub z zakresu medycyny sportowej, a obrzęk stanowi nierzadko jeden ze znamiennych objawów w ich obrazie klinicznym. Jak więc widać, również pacjenci z uszkodzeniami w obrębie narządu ruchu oraz schorzeniami o charakterze mięśniowo-szkieletowym mogą wykazywać obrzęk jako symptom współtowarzyszący.
To powszechna przypadłość?
W dostępnym piśmiennictwie i praktyce klinicznej wymienia się wiele odmian obrzęku, więc z pewnością można uznać go za powszechną przypadłość. Na szczęście nie zawsze obrzęk stanowi pierwszoplanowy syndrom danego rozpoznania, ale nierzadko zaznacza swoją obecność na dalszym planie. Poza tym próba zniwelowania występującego u pacjenta obrzęku w strategii leczniczej pozwala na remisję innych, zdawałoby się ważniejszych objawów, takich jak dolegliwości bólowe lub stan zapalny. Dzięki temu terapia przeciwobrzękowa prowadzi do poprawy funkcji i wybranych wskaźników jakości życia chorego.
Wspomniał Pan, że mamy wiele rodzajów obrzęków. Jakie są ich rodzaje?
Tu wbrew pozorom odpowiedź nie jest aż tak oczywista. Trzeba przyznać, iż obecnie wiele się dzieje w obrębie tego zagadnienia i badacze wciąż modyfikują systematykę wprowadzając nowe propozycje zespołów klinicznych. Można stwierdzić, że aktualizowane na bieżąco podziały są coraz bardziej rozbudowane. Jednak moje spojrzenie na ten temat jest stosunkowo pragmatyczne. Sądzę, że najistotniejszym kryterium staje się patomechanizm. Klinicysta przede wszystkim winien przyjrzeć się bacznie przyczynom, które prowadzą do pojawienia się obrzęku. Dlatego też mamy do czynienia z obrzękami pourazowymi, limfatycznymi, czyli chłonnymi, żylnymi, kardiogennymi, nerkowymi, wątrobowymi, tłuszczowymi, śluzowatymi, hormonalnymi. Czasem też pojawiają się obrzęki przejściowe, na przykład w związku z cyklem menstruacyjnym u kobiet.
Kiedy zachować szczególną czujność, gdy pacjent ma obrzęk?
Fizjoterapia jest tak interdyscyplinarną i wielowątkową dziedziną medycyny, że chyba nie odważyłbym się podać uniwersalnych wskazówek. Pewnie w każdej z naszych odrębnych specjalności są nieco inne sygnały ostrzegawcze i czerwone flagi. W moim odczuciu jak zawsze podstawę stanowi dobry wywiad i badanie fizykalne. Jeśli zauważymy w historii choroby, że istnieje jakaś komponenta obrzękowa to warto monitorować tę kwestię. Tak jak wspomniałem wcześniej, najważniejsze jest logiczne, analityczne myślenie i próba zrozumienia patomechanizmu i interakcji pomiędzy układami w naszym organizmie. Czasem też po prostu podczas ogólnych oględzin chorego widać zmiany o charakterze objętościowym różnych części ciała, co zwraca naszą uwagę i należy to wyjaśnić.
Myślę też, że dobrym pomysłem jest stworzenie w miejscu pracy pewnego algorytmu postępowania diagnostycznego, gdzie będą punkty na naszej checkliście w postaci badania przesiewowego w tym zakresie. Następnie podczas procesu terapeutycznego warto monitorować stan pacjenta, mając zawsze z tyłu głowy czerwone flagi. Po prostu zawsze trzeba być czujnym, gdy odnotujemy trwałe zwiększenie objętości i zatrzymanie płynów gdziekolwiek w ciele. Nie oznacza to, że należy od razu bić na alarm.
To jak reagować?
Przykładowo każdy praktyk jest przyzwyczajony, że w pierwszym okresie usprawniania pacjenta po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego po dobrze wykonanej pracy może pojawić się przejściowy obrzęk kolana. Zmianę taką należy spokojnie zniwelować zabiegami fizykalnymi w postaci krioterapii i okładów z lodem w warunkach domowych. Z pewnością nie jest to czynnik, który powoduje paniczny strach i zaprzestanie porządnej realizacji protokołu leczniczego. Jeśli jednak obrzęk narasta i nie ustępuje przez wiele dni, pojawiają się inne niepokojące symptomy w postaci kłującego bólu przy każdej próbie ruchu stawu, podwyższenie miejscowej ciepłoty ciała czy krwiak, to oczywiście należy zacząć się martwić. To tylko taki oczywisty przykład, bo jak wspomniałem na wstępie, trudno o uniwersalne porady. Każdy fachowiec powinien znać swoją specjalizację.
Jakie działania może podjąć fizjoterapeuta? Czy obrzęk można „rozmasować”? Czego na pewno nie wolno nam robić.
To kolejne dość trudne pytanie, bo z uwagi na odmienny patomechanizm danych obrzęków postępowanie bywa różne. Najistotniejsze jest zrozumienie przyczyn pojawienia się objawu. W przypadku obrzęku pourazowego techniki powięziowe, terapia manualna, rozcieranie poprzeczne tkanek miękkich i wybrane chwyty miejscowego drenażu limfatycznego są bardzo pomocne, gdyż pobudzenie odpływu krwi żylnej i chłonki oraz resorpcji wysięku i krwiaka w kierunku właściwych węzłów chłonnych pozwala na redukcję symptomu. Podobnie w przypadku obrzęku żylnego, żylno-chłonnego oraz chłonnego skutecznie przeprowadzona przerywana kompresja pneumatyczna, manualny drenaż limfatyczny, kompresjoterapia i przemyślane ćwiczenia rehabilitacyjne stanowią wręcz złoty standard i będą pierwszoplanowym algorytmem postępowania. Natomiast trudno zachowując zdrowe zmysły, sądzić, iż masaż będzie efektywny w niwelowaniu obrzęku pochodzenia nerkowego. W tym wypadku to lekarz musi rozważyć dobór odpowiedniej farmakoterapii w postaci diuretyków. Podobnie w przypadku obrzęku wątrobowego i w dużej mierze kardiogennego. To właśnie medyk musi podjąć właściwe kroki w kierunku leczenia przewlekłej niewydolności serca i uszkodzonej wątroby. Podobnie u pacjenta cierpiącego na chorobę Gravesa-Basedowa lub Hashimoto bez wsparcia endokrynologicznego niewiele można osiągnąć. Niestety nie posiadam aż tak daleko posuniętej wyobraźni, żeby potwierdzić, iż w tych przypadkach przykładowo masaż może odegrać istotną rolę w procesie terapeutycznym.
Jak leczyć obrzęki?
W literaturze można odszukać coraz więcej wiarygodnych protokołów leczniczych. W naszym środowisku wiele osób wciąż narzeka na niski poziom dowodów naukowych i stawia tezę, iż prowadzimy terapię niezgodnie z zasadami EBP, czyli Praktyki Opartej na Dowodach Naukowych. W przeciwieństwie do nich jestem optymistą w tym zakresie. W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp w tej materii, pojawia się coraz więcej metaanaliz, przeglądów systematycznych w oparciu o rzetelne randomizowane badania kliniczne. Trzeba pamiętać, że w kwestii badań naukowych nasza fizjoterapia jest zaniedbaną dziedziną w stosunku do lekarskich specjalności, ale szybko nadrabiamy te kilkudziesięcioletnie straty. Uważam, że nie jest źle. Moja rada jest następująca. Warto znać podstawy metodologii dobrych badań naukowych i umieć korzystać z takich wyszukiwarek jak Physiotherapy Evidence Database, PubMed, Cochrane Library. Można tam znaleźć mnóstwo cennych informacji i rekomendacji jak np. leczyć obrzęki.
A gdzie się nauczyć leczenia obrzęków?
Jest wiele ciekawych szkoleń z tego zakresu. W tym miejscu mam jednak ważne zastrzeżenie – trzeba być czujnym i krytycznym, mieć właściwy ogląd sytuacji, gdyż na rynku są kursy niewiele warte, lobbujące niesprawdzone lub wręcz znachorskie metody, ale także te udokumentowane merytorycznie i użyteczne w praktyce. Dlatego zalecam wcześniej kwerendę fachowej literatury w internecie. Nie kierujmy się modą, blogami na forach społecznościowych, zdaniem celebrytów bez dorobku, słuchajmy prawdziwych naukowców.
Poza tym istotna jest kwestia liczby godzin szkoleniowych. Przykładowo rzetelna edukacja kompleksowej terapii przeciwobrzękowej na potrzeby limfologii trwa 90 godzin na poziomie podstawowym, zaś drugi moduł w oparciu o praktykę kliniczną to kolejne 90 godzin. Kursanci uczą się praktycznie diagnostyki różnicowej, manualnego drenażu limfatycznego, bandażowania specjalistycznego, doboru odzieży uciskowej i innych procedur. Reasumując, minimalne standardy międzynarodowe mówią o 180 godzinach kształcenia, dlatego też ekspresowy, weekendowy kurs nie jest dobrym rozwiązaniem.
* * *
Czytelnikom „Głosu” polecamy zapoznanie się z wytycznymi „Analiza skuteczności poszczególnych procedur fizjoterapeutycznych w leczeniu obrzęku limfatycznego: rekomendacje w świetle Evidence Based Medicine (EBM)” przygotowanymi przez prof. dr. hab. Jakuba Taradaja. Można je bezpłatnie pobrać ze strony KIF [kliknij w okładkę poniżej].
