Mam pacjentki koło 70., które żyją z nietrzymaniem moczu od porodu i nigdy wcześniej nic z tym nie robiły – mówi fizjoterapeutka dr Martyna Kasper-Jędrzejewska, wykładowczyni w Instytucie Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Opolskiego i ekspertka w dziedzinie uroginelokologii programu Fizjo-learning.
Dlaczego zajęła się Pani uroginekologią?
Bo tym zajmował się mój wykładowca, który zainteresował mnie tą dziedziną. Lubię opowiadać tę historię, bo pokazuje związek przyczynowo-skutkowy. Już na drugim roku studiów, w ramach koła naukowego Fizjoterapia w inkontynencji, miałam możliwość pracy z wykorzystaniem obiektywnych narzędzi pomiarowych, takich jak elektromiografia powierzchniowa. Wtedy nawet nie mówiło się o fizjoterapii w uroginekologii. Naszym opiekunem był dr Tomasz Halski (dziś już prof.), który dzielił się swoją wiedzą i wprowadził nas w świat badań naukowych, co bardzo ułatwiło mi potem start w zawodzie. Dzięki zdobytym umiejętnościom zaraz po magisterce przyjęto mnie na staż w centrum rehabilitacji we Wrocławiu. Wtedy specjalistów od uroginekologii nie było wielu, a pacjentów przybywało.
Od tego czasu popularność uroginekologii wśród fizjoterapeutów chyba wzrosła?
Tak, wydaje mi się, że jest bardzo popularna. Nie jestem bardzo aktywna w social mediach, jeśli chodzi o tworzenie treści, ale obserwuję to środowisko i widzę, że jest coraz więcej merytorycznych kont oraz ludzi, którzy dzielą się swoją fachową wiedzą. Bardzo się cieszę, że te informacje są coraz szerzej znane – każda kobieta zasługuje na dostęp do fizjoterapii uroginekologicznej.
Zgodnie z drugim członem nazwy uroginekologia skupia się tylko na kobietach?
Fizjoterapia uroginekologiczna to określenie powszechnie stosowane, ale wolę nazwę utworzonej przez KIF Sekcji Fizjoterapii w urologii, ginekologii i proktologii, której przewodniczącym jest Bartłomiej Burzyński. Jest pełniejsza i lepiej oddaje możliwości pracy w dziedzinie, która nie tyczy się przecież tylko kobiet. Prof. Tomasz Halski na początku pracował tylko z mężczyznami, np. po radykalnych prostatektomiach, których skutkiem było nietrzymanie moczu. Można odnieść wrażenie, że ta „specjalizacja” skupia się tylko na kobietach. Chyba dlatego, że kobiet z różnymi dysfunkcjami jest więcej, bo budowa miednicy żeńskiej predestynuje do częstszego ich występowania. Natomiast w gabinetach fizjoterapeutów uroginekologicznych mężczyzn można spotkać coraz częściej.
Z jakimi problemami, poza wspomnianym już nietrzymaniem moczu, zgłaszają się mężczyźni?
Najczęściej oprócz nietrzymania moczu są to takie dysfunkcje jak pęcherz nadreaktywny czy ból w obrębie miednicy mniejszej. Mój szef lubi powtarzać, że mężczyzna, który zaobserwuje u siebie nietrzymanie moczu, natychmiast szuka pomocy, bo nie jest stanie z tym funkcjonować. W głowie mu się to nie mieści. Natomiast kobiety żyją tak dziesiątki lat, bo skoro nietrzymanie moczu miała moja mama i moja babcia, to znaczy, że jest to naturalne, że taki los kobiety, taka kolej rzeczy. Mam pacjentki koło 70., które żyją z nietrzymaniem moczu od porodu i nigdy wcześniej nic z tym nie robiły.
Kobiety o wiele częściej muszą się obnażać przy lekarzach. Dla nieprzywykłych do tego mężczyzn to większy problem?
Czy to, że kobiety decydują się na np. badanie ginekologiczne sprawia, że łatwiej jest im z nagością? Nie sądzę. Wiele z moich pacjentek ma powyżej 50 lat, a większość z nich nigdy nie widziała swojego krocza w lusterku. Nie dotykały go, mając nawet blizny po pęknięciu czy nacięciu krocza. Może się wydawać, że jesteśmy zaznajomione z tą częścią ciała, ale to raczej wciąż temat tabu. Mam pacjentki, które latami nie chodzą do ginekologa, bo się wstydzą. Mężczyźni też mogą się krępować. Nie bez przyczyny tak dużo mówi się teraz o ciałopozytywności – wiele z nas dopiero odkrywa te rejony własnego ciała. To skutek naszego wychowania, społeczeństwa, mentalności. Nie uczymy się, jak wygląda nasze ciało, jak funkcjonuje i do czego służy dno miednicy poza ciążą i porodem. To może przekładać się potem na funkcjonowanie dna miednicy.
Co ma Pani na myśli?
Im lepsze czucie własnego ciała w przestrzeni (czucie głębokie) ma pacjentka, tym łatwiej wprowadza się różne formy reedukacji dna miednicy. Łatwiej jej jest nauczyć się izolowanego skurczu mięśni dna miednicy, jego skutecznego rozluźnienia, połączenia tego skurczu i rozluźnienia z oddechem, z ruchem, z resztą ciała. Schemat i czucie własnego ciała może mieć wpływ na to, jak pacjentka angażuje krocze w czynności dnia codziennego, w tym trzymanie moczu – są na to dowody naukowe.
Z jakimi problemami mogą się zgłosić kobiety?
Pacjentki najczęściej zgłaszają się z nietrzymaniem moczu wynikającym z różnych przyczyn, z obniżonymi narządami rodnymi, bólem w obrębie miednicy mniejszej, zaburzeniami wypróżniania w postaci tzw. dyssynergii dna miednicy czy nietrzymaniem stolca. Moja działalność badawcza jest aktualnie skupiona na pacjentkach z bólem w obrębie miednicy. Ciekawi mnie, czy dolegliwości wynikają rzeczywiście z podwyższonego napięcia, nadmiernie skurczonych mięśni – tak jak opisywane jest to w wielu publikacjach.
Zaproponowałam znajomej trzydziestolatce po cesarce, że mogę dać jej namiary na fizjoterapeutkę uroginekologiczną. Bardzo się zdziwiła, stwierdziła, że kobiety przecież od tylu lat mają cesarki i jakoś dotąd nie potrzebowały fizjoterapeuty. I to normalne, że „coś tam ciągnie”.
No właśnie, kobiety uznają np. ból podczas stosunku po porodzie za normę, że tak już ma być. A może powodem bólu jest blizna po cesarce lub po nacięciu/pęknięciu krocza? Oczywiście nie uważam, że każda kobieta, która nie ma objawów, musi korzystać z fizjoterapii. Jednak sama, jako kobieta i fizjoterapeutka, widzę, jak informacja zwrotna od terapeuty ułatwia mi zrozumienie funkcjonowania ciała, dbanie o nie i czucie się w nim naprawdę dobrze. Uważam, że dotychczasowe koszmarne zaniedbanie w tym zakresie, także ze strony medyków, może zostać naprawione mądrą i celowaną fizjoprofilaktyką. Dlaczego pacjentki nie dowiadują się u lekarza, że ból nie jest normą? Nietrzymanie moczu przez całe życie też nie jest normą i można je zazwyczaj leczyć zachowawczo.
Czy to prawda, że dla wysportowanych pacjentek poród naturalny może być cięższy z powodu zbyt dużego napięcia mięśni dna miednicy?
Może tak być, ale nie chciałabym generalizować. Poród jest tak zaskakującym zjawiskiem dla wielu kobiet, i wysportowanych, i mniej aktywnych fizycznie, że można tylko przypuszczać, co może być powodem „cięższego porodu”. Kari Bo, jedna z najpopularniejszych naukowczyń w tematyce dna miednicy, pisze o wpływie aktywności fizycznej. W jej trakcie może dochodzić do współskurczu mięśni dna miednicy, a to doprowadzać do zmniejszenia obszaru rozworu mięśnia dźwigacza odbytu, powodując jego przerost i skrócenie, tym samym „podtrzymując” dno miednicy i narządy wewnętrzne. Teoretycznie takie zmiany morfologiczne mogą zmniejszyć ryzyko nietrzymania moczu, kału i obniżenia narządów rodnych. Z drugiej strony jest też możliwe, że negatywnie wpłyną na poród, utrudniając płodowi zejście podczas parcia. Dlatego w trakcie zindywidualizowanej terapii trzeba zwrócić uwagę również na rozluźnienie mięśni dna miednicy, uczucie ich całkowitego „puszczenia”. Często nie jest to proste i wymaga czasu. Czasem proszę studentów o powolne wykonywanie ćwiczeń połączonych z oddychaniem i nierobienie nic więcej. Widzę, jakie to dla nich irytujące. Większość nie potrafi wykonać wolno ćwiczenia. Trenujemy szybko i najlepiej z głośną muzyką w tle. Ale wszystko zależy od naszej świadomości i interpretacji sygnałów docierających z ciała. Można być osobą bardzo aktywną, ale umieć się świadomie rozluźniać i to jest bardzo korzystane dla dna miednicy.
Czy spotyka się Pani z nieoczywistymi problemami wynikającymi z zaburzeń w obrębie dna miednicy, które na pierwszy rzut oka nie mają z nią wiele wspólnego?
Dobrze udokumentowano naukowo zależności między funkcją dna miednicy a oddechem. Dno miednicy działa w synergii z przeponą oddechową – z przodu z brzuchem, z tyłu z mięśniami prostownikami grzbietu (ponoć z wielodzielnym). Gdy przepona robi wdech, to dno miednicy spychane jest w dół. Jeśli dochodzi do zaburzenia i przepona oddechowa nie jest angażowana w funkcje oddechowe tak, jak powinna, bo np. pacjent oddycha tylko torem górnożebrowym, to dno miednicy nie ma już takiej stymulacji do fizjologicznej odpowiedzi. A przez zbyt duże ciśnienie w jamie brzusznej może prowokować zbyt duże ciśnienie w miednicy. Efektem może być zbyt duży nacisk na narządy rodne oraz ich obniżenie. W uroginekologii nie da się ograniczyć do dna miednicy. Miednica współpracuje na zasadzie synergizmów z innymi częściami ciała. Ta dziedzina jest niezmiernie fascynująca i może dlatego staje się tak popularna?
W wywiadach pacjentki często zgłaszają problemy psychiczne – depresje, stany lękowe, nerwice. I to wszystko składa mi się potem na pełny obraz, w którym dno miednicy w pewnym momencie nie wytrzymuje i pojawiają się zaparcia, hemoroidy, podwyższone napięcie, trudności z wypróżnianie, SIBO, zespól jelita drażliwego. To są pacjentki z długą historią chorobową, gdzie dno miednicy jest małym fragmentem, nad którym jako fizjoterapeutka mam pracować. A to trudne, gdy mamy szereg innych problemów wpływających na dno miednicy. To pokazuje, jak ciało na przestrzeni lat radzi sobie z wieloma problemami, jak w późniejszych okresach życia te wszystkie „traumy fizyczne” mogą odbić się na funkcji dna miednicy. To, co przed chwilą powiedziałam, wynika z lat obserwacji pacjentek, z którymi się spotykam. Na ten moment wiem, że jako fizjoterapeuci powinniśmy brać pod uwagę model biopsychospołeczny w planowaniu terapii, szczególnie pacjentów uro-gin-proktologicznych.
Czy zmiany hormonalne związane z menopauzą mogą nasilać problemy w tych obszarach?
Mogą. Pamiętajmy, że tkanki miękkie zawierają w sobie receptory wychwytujące ilość hormonów płciowych, co znaczy, że tkanka mięśniowa i powięzi będą reagować na zmiany ilości hormonów w naszym ciele. W trakcie menopauzy pojawiające się nietrzymanie moczu może wynikać z osłabienia i nadmiernej sztywności struktur dna miednicy (zmniejszenie elastyczności), które są konsekwencją niskiego poziomu estrogenów. Wydaje się więc, że wszystko, co wydarzyło się przed tymi zmianami hormonalnymi, będzie mieć wpływ na to, jak tkanki miękkie sobie z nimi poradzą.
To „wszystko” to np. systematyczna aktywność fizyczna, o którą zawsze pytam swoje pacjentki. Niestety okazuje się, że najczęściej jej w ogóle nie ma i to przez całe życie. Tylko pojedyncze pacjentki uprawiają rekreacyjną aktywność fizyczną, która pomaga im zachować prawidłowa masę mięśniową. W okresie menopauzy pacjentki są narażone na osteopenię i osteoporozę. Czy one wiedzą, że regularna aktywność pozwoli im wpłynąć na zachowanie masy mięśniowej i stan kości, a to z kolei może mieć wpływ na statykę narządów miednicy mniejszej? Mamy ogromną lukę dotyczącą pierwotnej profilaktyki i wiedzy, jak ogromny wpływ na nasze ciało ma aktywność fizyczna. Uważam, że rola fizjoterapeutów w tym aspekcie jest ogromna i ciągle jeszcze niewykorzystana.
Fizjoterapeuta uroginekologiczny może pomóc pacjentkom cierpiącym na bóle menstruacyjne lub wynikające z endometriozy?
Uważam, że tak, choć muszę zaznaczyć, że dowodów naukowych potwierdzających skuteczność terapii manualnych w tych przypadkach jest niewiele lub są marnej jakości. Wiem jednak z praktyki własnej oraz z rozmów z koleżankami i kolegami po fachu, że dzięki terapii manualnej, masażowi czy fizykoterapii jesteśmy w stanie zmniejszyć dolegliwości bólowe pochodzące z np. nadmiernie napiętej, przeciążonej tkanki mięśniowej. Pytanie dotyczące bolesnych miesiączek zadaję wszystkim pacjentkom, nawet tym po menopauzie. Większość je potwierdza.
Jak często pracuje Pani nie tylko na tkankach zewnętrznych, ale też wewnętrznych? Jak pacjentki na to reagują?
W tym momencie skupiam się na wykorzystaniu elektromiografii powierzchownej do oceny różnych parametrów ze strony dna miednicy, ale w odpowiedzi na zewnętrzną terapię manualną. Projekt badawczy tak jest skonstruowany, że nie stosuję badania przezpochwowego i terapii przezpochwowej. Natomiast uważam, że przezpochwowa palpacja i informacja zwrotna dla pacjentki jest nieodłącznym elementem fizjoterapii uroginekologicznej. Niektóre kobiety odmawiają zastosowania elektrody dopochwowej, więc w pewnym momencie stwierdziłam, że dobrze by było, gdyby pacjentka miała możliwość wyboru. Jeśli nie zgadza się z jakiegoś powodu na terapię przezpochwową, to powinna znać inne możliwości, które mogą mieć pośredni wpływ na funkcje dna miednicy.
Podczas terapii przezpochwowej to pacjentka sama subiektywnie ocenia, czy czuje jakąś zmianę?
Są doniesienia, w których czytamy, że u jednej na pięć kobiet zaobserwowano niepoprawne wykonanie skurczu mięśni dna miednicy. Co ciekawe, większość z nich w subiektywnym odczuciu zgłosiło, że skurcz jest prawidłowy. Dlatego tutaj informacja zwrotna pochodząca od terapeuty jest niezbędna, żeby pacjentka zaczęła nie tylko mieć prawidłowy wzorzec skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy, ale też umiała to odróżnić np. od parcia.
Umiejętności i wyczucie terapeuty są bardzo istotne. Pacjentka może nic nie czuć, a terapeuta i tak może wyczuć minimalny impuls w kierunku skurczu czy zmienionego napięcia, co przekłada się na skuteczność terapii. Zresztą zgłaszające się pacjentki bardzo często mają zaburzenia czucia obwodowego dna miednicy, nie są nawet świadome zaciskania mięśni, więc tym bardziej samoocena przez nie dna miednicy może być zaburzona.
Domyślam się, że zaburzenie czucia dna miednicy wpływa na mniejszą satysfakcję z życia seksualnego.
Niektóre pacjentki mniej czują, inne mogą w ogóle nie doświadczać orgazmu, bo w jego trakcie mięsnie muszą się rytmicznie kurczyć i rozkurczać. Inne kobiety będą borykać się z przeczulicą i dolegliwościami bólowymi już w miejscu wejścia do pochwy. Jeśli mięśnie nie są dobrze ukrwione, nie dociera do nich prawidłowa informacja nerwowa, bo są w chronicznym skurczu, pacjentka może mieć ogromne trudności w osiągnieciu satysfakcji w trakcie stosunku. To temat rzeka, który aktualnie staje się bardzo popularny w świecie fizjoterapii uroginekologicznej. Mogę w tym momencie powiedzieć, że razem z zespołem, z którym mam przyjemność pracować, czyli dr Lucyną Ptaszkowską i prof. Tomaszem Halskim, zostaliśmy poproszeni o napisanie rozdziału w większej publikacji na ten temat, ale na razie to tzw. secret projekt.
W koszyku NFZ wciąż nie mamy uroginekologii.
Nie, nie mamy. Trwały o to walki, ale niestety się nie udało, a tak istotne byłoby to chociażby dla kobiet po porodzie. Przecież dla wielu osób prywatna fizjoterapia jest nieosiągalna. Tym bardziej w działalności zespołu, w którym pracuję, robimy wszystko, aby włączać jak największą liczbę pacjentek w projekty badawczo-naukowe. Dzięki temu mają zagwarantowaną darmową terapię, ale też możliwość poznania profilaktyki, fizjoprofilaktyki i własnego ciała. Bierzemy też udział w różnych akcjach związanych z przekazywaniem najnowszej wiedzy w tej tematyce zarówno pacjentom, studentom, jak i osobom już pracującym w zawodzie. To bardzo istotne, od tego przecież jesteśmy. Oczywiście trzymam mocno kciuki za działania i skuteczność naszej Sekcji Fizjoterapii w urologii, ginekologii i proktologii. Wierzę, że uda im się doprowadzić do włączenia naszej „specjalizacji” do koszyka świadczeń.
Dr Martyna Kasper-Jędrzejewska
Wykładowczyni w Instytucie Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Opolskiego. Ekspertka w dziedzinie uroginekologii programu Fizjo-learning.
Zapraszamy na https://fizja.pl/ – to największa w Polsce bezpłatna platforma edukacyjna dla fizjoterapeutów! Z programu może skorzystać każdy fizjoterapeuta posiadający prawo wykonywania zawodu.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
