– Unikamy określenia „osoby otyłe”. Bo to nie jest cecha charakteru, to nie jest cecha wyglądu. To są osoby chorujące na otyłość – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Jak to się stało, że zaczął się Pan specjalizować w leczeniu otyłości?
Gdy pracowałem na oddziale chorób wewnętrznych i w poradni zaburzeń metabolicznych, zauważyłem, że bardzo wielu pacjentów z różnymi chorobami – serca, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi – łączyło jedno i to samo zaburzenie. Dość późno dotarło do mnie, że otyłość to choroba. Bardzo poważna i podstępna. Zapewne też na początku tej drogi duży wpływ na mnie miała moja promotorka pani prof. Danuta Pupek-Musialik, pionierka leczenia otyłości w naszym kraju. Dostrzegała zagrożenia wynikające z nierozpoznanej i nieleczonej otyłości. Zainteresowała mnie tematem i też moja działalność naukowa była w tamtym okresie skoncentrowana na poznawaniu tej choroby. A od tamtego czasu pacjentów tylko przybywa.
Powiedział Pan, że dość późno dotarło do Pana, że otyłość to choroba. Kończąc studia, nie był Pan jeszcze tego świadomy?
Nie, nie byłem, tak jak pewnie większość osób w tamtych czasach. Niestety też wielu studentów dziś ciągle postrzega otyłość w kategoriach problemu kosmetycznego, zaniedbań i winy pacjenta, który – gdyby tylko się wziął za siebie – mógłby to zmienić. A on, jako lekarz, ma się zająć ważniejszymi sprawami, jak nadciśnienie, cukrzyca – na to trzeba wydawać publiczne pieniądze, a nie na „defekt kosmetyczny”. Był czas, gdy też tak myślałem, ale przez ostatnie dwadzieścia kilka lat radykalnie zmieniło się moje postrzeganie. Przekazuję tę wiedzę zarówno studentom i lekarzom, jak i wszystkim innym przedstawicielom zawodów medycznych, aby zmienić niewłaściwe postrzeganie tej choroby.
Czy coś konkretnie wpłynęło na zmianę zdania?
Myślę, że wiedza i doświadczenie. Wiedza wynikająca z obserwowania światowych trendów, dowodów wskazujących na to, że jest to bardzo groźna, podstępna, przewlekła choroba, która ma swoją bardzo złożoną patogenezę trudną do opisania, że ma swój rozwój, że ma swoje powikłania oraz standardy diagnostyczne, terapeutyczne i istnieje ogrom przygniatających dowodów, pokazujących, że wszyscy musimy zająć się nią w sposób poważny i odpowiedzialny. A własne doświadczenie z wieloletniej pracy z pacjentami tylko uwiarygadnia zdobytą wiedzę. To historie setek osób, które całe lata zmagają się z tą chorobą, wykorzystały wszelkie dostępne metody, często zupełnie nieprofesjonalne, nieraz zagrażające życiu i zdrowiu. Nieszczęścia, dramaty, których byłem świadkiem, spowodowały, że nabrałem przekonania, że naszym obowiązkiem jest leczyć tych pacjentów, pomagając im wyjść z tej niezwykle trudnej, obciążającej nie tylko fizycznie, ale też psychicznie i społecznie choroby. To wyzwanie dla całego społeczeństwa.
Czy jesteśmy w stanie określić, która grupa jest większa: osób otyłych od dziecka czy tych, którzy dopiero jako dorośli zaczęli przybierać na masie ciała?
Pierwszą rzecz, którą chciałem sprostować w tym przekazie: unikamy określenia „osoby otyłe”. Bo to nie jest cecha charakteru, to nie jest cecha wyglądu. To są osoby chorujące na otyłość.
A która grupa jest większa? To bardzo dobre pytanie. Na otyłość można zachorować w każdym wieku. Mam wielu pacjentów chorych od dziecka, ale też takich, u których nagle coś się wydarzyło. Jest wiele krytycznych momentów w przebiegu życia każdego z nas, gdy może dojść do rozwoju tej choroby. Czasami nawet trudno wskazać punkt krytyczny. Myślę, że dziś więcej jest osób, które zachorowały w okresie dojrzewania lub już w dorosłym życiu, niż chorych „od zawsze”, ale statystyki wskazują, że dzieci chorych na otyłość przybywa w zatrważającym tempie. Błędne jest zakładanie, że dziecko wyrośnie z tego, „wyciągnie się”, samo mu przejdzie i że tylko dobrze wygląda. Badania pokazują, że jeśli nie zostaną podjęte skuteczne działania w przypadku chorego nastolatka, to ryzyko rozwoju otyłości w wieku dorosłym będzie osiemnastokrotnie większe!
Zresztą momentów programowania metabolicznego w życiu człowieka jest dużo więcej. Tak naprawdę czynniki epigenetyczne związane z pewnymi zmianami biochemicznymi w łańcuchu DNA mogą być przekazywane przez rodziców tuż po porodzie. Coraz większa liczba badań wskazuje, że jeśli rodzice chorują na otyłość – matka, ojciec lub oboje – to dziecko już na starcie swojego życia jest zagrożone większym ryzykiem rozwoju otyłości w przyszłości. Później kluczowy jest pierwsze tysiąc dni życia dziecka. To bardzo wrażliwy okres programowania metabolicznego, gdy nawet niewielkie błędy mogą spowodować wzrost ryzyka rozwoju otyłości w późniejszym życiu. Jest szereg czynników, które mogą modyfikować homeostazę energetyczną. Wielkie znaczenie ma kształtująca się mikroflora bakteryjna, na którą wpływa chociażby nadużywanie antybiotyków. Mamy czynniki psychogenne oraz zaburzenia neurohormonalne biorące udział w złożonej regulacji homeostazy energetycznej. Potem oczywiście dochodzi środowisko, życie w pędzie, pośpiechu, stresie, napięciu i z dużą ilością niebieskiego światła. To wszystko wpływa na kształtowanie się pewnych wzorców i równowagi homeostatycznej. I to jest ten okres młodości, który może determinować całe życie. A w dorosłości dochodzi praca za biurkiem, przemieszczanie się samochodem, więcej stresu, bodźców i obciążeń. To wszystko powoduje, że nagle w wieku 20, 30, 40 czy 50 lat układ neurohormonalny zaczyna szwankować. U kobiet dochodzi jeszcze menopauza, w trakcie której wiele z nich zaczyna przybierać na wadze nawet kilkanaście kilogramów nie wiadomo skąd, bo przecież ich styl życia radykalnie się nie zmienił. Zachorować możemy na każdym etapie życia, a także możemy być szczęściarzami i nigdy nas to nie spotka.
W takim razie jak dochodzi do przyrostu tkanki tłuszczowej? Wspomniał Pan o kobietach w wieku okołomonopauzalnym, które – jeśli dobrze zrozumiałam – przybierają ma masie ciała, choć nie zaczynają nagle przyjmować dużo większej ilości kalorii.
Oczywiście jeśli zaczynamy w pewnym momencie jeść więcej, kilogramów może zacząć przybywać, ale nie zawsze jest to przyczyną pojawienia się choroby. Dochodzi do zmian hormonalnych i homeostazy energetycznej, zadziać może się wiele rzeczy. Na przykład z każdym rokiem naszego życia spada tempo podstawowej przemiany materii, więc nawet jedząc codziennie to samo i ruszając się z taką samą intensywnością, nie będziemy zawsze tyle samo ważyć. Czasami ta równowaga zostaje zaburzona, tempo przemiany materii zaczyna się obniżać. Hormony mogą wpłynąć na regulację ośrodków głodu, sytości i nagrody.
Nie możemy upraszczać kwestii przyrostu masy ciała do takiego średniowiecznego spojrzenia, że wszystko sprowadza się do braku równowagi między ilością spożywanych kalorii a wydatkowanej energii. Gdyby to było takie proste, to proszę mi uwierzyć, że nie mielibyśmy problemu. No bo przecież każda osoba, która ma nadmierną masę ciała, gdyby tylko zaczęła mniej jeść i więcej się ruszać, redukowałyby masę ciała z powodzeniem. Moi pacjenci najczęściej podejmowali takie postanowienie kilkanaście czy kilkadziesiąt razy, sami bądź ze wsparciem dietetyków, trenerów personalnych. I nawet jeśli udało im się zgubić kilka kilogramów, to masa ciała wracała. Wynika to m.in. z tego, że w trakcie rozwoju choroby tkanka tłuszczowa trzewna pojawia się w różnych miejscach, nacieka wątrobę, trzustkę, pojawia się w nerkach, sercu. Choroba się utrwala. Zresztą duże metaanalizy badań pokazują, że u pacjentów chorujących na otyłość kompleksowe postępowanie oparte na modyfikacji zachowań żywieniowych i aktywności fizycznej daje szansę na redukcję od 3 do 5% wyjściowej masy ciała, a efekt często jest nietrwały. Pacjenci mówią: „mam efekt yo-yo”. To nie jest efekt yo-yo, to jest nawrót choroby. Zdecydowana większość z nich nie poradzi sobie sama, potrzebuje kompleksowego leczenia. Musimy przestać zwalać całą winę na pacjenta, wmawiać, że wystarczy się zaangażować. Wielu lekarzy wciąż mówi chorym, żeby na siebie spojrzeli lub przywołuje to okropne zdanie, że w „Auschwitz nie było grubych”. To straszna stygmatyzacja, która nie ma nic wspólnego z nowoczesną medycyną.
A czy jest możliwe, że nasz organizm jest w stanie nas „zmusić” do spożywania nadmiernej ilości jedzenia?
Niektóre osoby mają zaburzenia w ośrodku sytości i głodu, co powoduje, że rzeczywiście odczuwają taką niesamowitą presję, przymus. Tak mogą działać nieprawidłowo funkcjonujące układy neurohormonalne. To przypomina silne uzależnienie, z którym pacjent nie ma szans. Dotknięci nim mówią, że mogą jeść i jeść, a wciąż czują głód. A gdy zaczynamy ich skutecznie leczyć, są w szoku, bo nagle, po wielu latach są w stanie nie myśleć ciągle o jedzeniu. Mają wreszcie czas na normalne życie, pracę, pasje.
W czasach, w których żyjemy, jesteśmy wciąż pod ogromną presją. Policzono, że w ciągu dnia do każdego z nas dociera taka ilość bodźców jak kiedyś w ciągu miesiąca! To jest niebywałe. Mózg może nie być w stanie poradzić sobie z taką ilością neurohormonów, które wpływają do ośrodków głodu, sytości, nagrody.
Ale wszystko to, co Pan mówi o złożoności choroby otyłościowej, tak wielu czynnikach, które mają wpływ na jej rozwój, nie zmienia faktu, że powinniśmy się zdrowo odżywiać i być aktywni fizycznie?
Oczywiście, ale nie mylmy ze sobą dwóch pojęć: profilaktyki otyłości i leczenia otyłości. Profilaktyka to jest to wszystko, co robimy po to, żeby masa ciała nie wzrosła, czyli właśnie zdrowo się odżywiamy i jesteśmy aktywni. W ciągu całego życia zjadamy 70 ton jedzenia. To od nas zależy, czy wybierzemy te rzeczy, które nam pomagają, pozytywnie wpływają na nasze organy, układy, powodują, że jesteśmy zdrowsi. Podobnie jest z aktywnością fizyczną, która w pewnym zakresie chroni nas przed rozwojem choroby otyłościowej. Natomiast w momencie, kiedy ona już się pojawia, to musimy ją leczyć, bo działania profilaktyczne najczęściej są wtedy nieskuteczne. Użyję brutalnego porównania. Niepalenie zmniejsza ryzyko zachorowania na raka płuca, prawda?
Zgadza się.
Natomiast w momencie, kiedy ktoś już na raka płuca zachoruje, to naszym obowiązkiem jest go leczyć. Oczywiście zaleca się zaprzestanie palenia, ale samo rzucenie papierosów z raka nikogo nie wyleczy.
Proszę powiedzieć, jaki wpływ na dalszy rozwój choroby ma to, jak wcześniej zaczniemy ją leczyć. Czy powinniśmy reagować, gdy mamy tylko np. 5 kg nadwagi?
Nikt nie przewidzi, jak dalej rozwinie się taka sytuacja, a nie znam żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań, więc nie należy ryzykować. Już teraz obserwujemy wielu pacjentów chorujących na otyłość, którzy ustawiają się w coraz dłuższych kolejkach do wielu różnych specjalistów leczących nie samą otyłość, a jej powikłania. Jeśli tak to zostawimy, to niedługo kolejki będą ogromne, a koszty coraz większe. Przybędzie pacjentów z wielochorobowością, którzy zaczynają dzień od brania garści leków i żyją z kalendarzykiem: w poniedziałek kardiolog, we wtorek diabetolog, w środę ortopeda itd. Takie osoby szybciej przechodzą na renty, rezygnują z pracy zawodowej, są mniej produktywne w pracy, w efekcie przedsiębiorstwa tracą konkurencyjność, a to wszystko wpływa na gospodarkę państwa.
Podstawą uniwersyteckiego podejścia do leczenia wszystkich chorób jest leczenie przyczynowe, a otyłość jest przyczyną wielu chorób. U kobiet z BMI 35 ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest aż 90-krotnie większe niż u rówieśniczki z prawidłową masą ciała, a 60-70% wszystkich endoprotez stawu kolanowego u kobiet jest wstawianych tylko w wyniku skutków otyłości. Jakiego jeszcze dowodu potrzebujemy, skoro wiemy, że otyłość jest niezwykle silnym karcynogenem i zwiększa ryzyko wielu chorób nowotworowych? Mamy niezbite dowody na to, że ponad połowa przypadków nadciśnienia z tych 11 mln występujących w Polsce, wynika z otyłości. Zahamowanie pandemii otyłości jest w interesie wszystkich specjalistów. A COVID-19 obnażył zagrożenia wynikające z otyłości w sposób bezlitosny. Te wszystkie nadmiarowe zgony w Polsce w ogromnym procencie zależały od otyłości. Pokazano, że otyłość była najsilniejszą chorobą determinującą gorszy przebieg COVID-19, że ona powodowała wzrost konieczności hospitalizacji o 113%, była odpowiedzialna za wzrost ryzyka konieczności hospitalizacji pacjenta na OIT o 74% i ryzyko zgonów wzrastało o 48%. Amerykanie, którzy bardzo skrupulatnie liczą wszystkie koszty, pokazali, że inwestycja jednego dolara w profilaktykę i leczenie otyłości zwraca się sześcioma dolarami. Proszę mi pokazać taką inwestycję, która ma 600% zwrotów kosztów.
A jak dziś wygląda leczenie otyłości w Polsce?
Standard leczenia zawsze zaczyna się od kompleksowego podejścia niefarmakologicznego, opartego na modyfikacji żywienia, aktywności fizycznej, często także wsparcia psychologa. Ale – jak już wspominałem – większość moich pacjentów ten etap ma już za sobą. Tak jak w każdej innej przewlekłej chorobie brak skuteczności postępowania niefarmakologicznego zobowiązuje nas do wdrożenia leczenia farmakologicznego.
Na tym polu mamy do czynienia z istną rewolucją, przez niektórych porównywaną z wynalezieniem antybiotyków.
Rzeczywiście jesteśmy świadkami rewolucji bez precedensu w historii medycyny. Mamy coraz bardziej skuteczne leczenie farmakologiczne. Ta skuteczność wynika nie tylko z tego, że jesteśmy w stanie obniżyć masę ciała, ale także ją utrzymać, a to z tym dotąd był największy problem. Co więcej, wiele dowodów wskazuje, że dziś dostępna farmakoterapia pozwala uniknąć powikłań choroby otyłościowej, a jeśli już wystąpiły, skutecznie je leczy.
Pierwszym kryterium włączenia leków jest brak skutecznego leczenia niefarmakologicznego. Drugim jest BMI pacjenta powyżej 30 (otyłość) albo BMI powyżej 27 (nadwaga), z co najmniej jednym klasycznym powikłaniem otyłości. Redukcja masy ciała, jaką możemy uzyskać dzięki lekom, dotąd była zarezerwowana głównie dla leczenia bariatrycznego.
Czy to są leki, które pacjenci muszą brać tylko do etapu osiągnięcia pożądanej masy ciała czy całe życie?
A jak długo biorą leki ludzie chorzy na nadciśnienie tętnicze? A chorzy na cukrzycę lub zaburzenia lipidowe? Może się zdarzyć, że pacjent chory na otyłość zmniejsza masę ciała, ilość tkanki tłuszczowej trzewnej, poprawiają się różne parametry metaboliczne, czyli jednym słowem zdrowieje. Wtedy po zmniejszeniu dawki leku, a w niektórych sytuacjach jego odstawieniu, uda się ten stan zachować przy zastosowaniu leczenia niefarmakologicznego. Jednak u większości pacjentów bardziej prawdopodobne jest, że po jakimś czasie będziemy mieli do czynienia z nawrotem choroby. Dzisiejsze podejście jest takie, że lepiej jest całe życie leczyć farmakologicznie jedną chorobę, ale nie doprowadzać do rozwoju jej powikłań. My tu nie mówimy o odchudzeniu się, co wskazuje na jakiś problem kosmetyczny otyłości. My mówimy o leczeniu choroby. Dzisiejsze leki pozwalają brać je całe życie, a za chwilę pojawią się jeszcze nowocześniejsze. Nie ma się co bać leczenia, bać to się trzeba powikłań otyłości! A dzięki leczeniu ludzie odżywają, są jak nowo narodzeni, odzyskują pewność siebie i życie.
Czy farmakoterapia spowodowała, że odchodzi się już od operacji bariatrycznych?
Nie, nie. One ciągle będą potrzebne w sytuacji, kiedy postępowanie zarówno niefarmakologiczne, jak farmakoterapia nie przynoszą oczekiwanych korzyści. Gdy choroba dramatycznie się rozwija, wskaźnik BMI jest powyżej 40 czy 35 i występują powikłania. Wtedy stosujemy tę metodę, aby chronić pacjentów przed dewastacją zdrowia i przedwczesną śmiercią. W naszym kraju ogromna liczba pacjentów już teraz się kwalifikuje do tych zabiegów, ale upowszechniając i wdrażając nowoczesną farmakoterapię, być może uchronimy przed nimi chorych. Badania też jasno pokazują, że u wielu pacjentów po operacjach bariatrycznych warto rozważyć leczenie farmakologiczne, bo sam zabieg w wielu przypadkach nie rozwiązuje problemu.
Leczeniem otyłości powinni zajmować się specjaliści. Jeśli jednak fizjoterapeuta zajmuje się pacjentem z innego powodu niż choroba otyłościowa, ale jego masa ciała jest znaczna, powinien w ogóle poruszać ten temat? A jeśli tak, to w jaki sposób?
Myślę, że tak. Fizjoterapeuta powinien powiedzieć pacjentowi: podejrzewam u pani/pana chorobę otyłościową, która jest niezwykle poważna i grozi licznymi powikłaniami, należy ją leczyć. Chętnie pomogę w dobraniu aktywności fizycznej, ale trzeba skonsultować się z odpowiednim lekarzem, który zaplanuje proces leczenia. Trzeba komunikować pacjentom, że otyłość to choroba.
Współpracujemy z fizjoterapeutami, którzy są członkami naszych zespołów terapeutycznych, a kompleksowe leczenie otyłości zawiera także aktywność fizyczną. Potrzebujemy fizjoterapeutów dobrze wyedukowanych, którzy mają świadomość zagrożeń wynikających z otyłości i wiedzą, na czym dziś polega leczenia tej choroby. Myślę, że w tym zakresie Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości może zadeklarować chęć szkolenia, aby fizjoterapeuci też w pełni rozumieli tę złożoną genezę, diagnostykę oraz zasady terapeutyczne.
Wspomniał Pan o komunikowaniu pacjentom, że otyłość to choroba. Czy osoby, które wchodzą na pierwszą wizytę, są tego świadome?
Nie. Badania pokazują, że tylko kilkanaście procent Polaków ma świadomość, że otyłość to przewlekła, groźna choroba. Ponad 80% ciągle traktują ją w kategoriach defektu kosmetycznego, nie rozumieją, co leży u jej podłoża. My, lekarze zajmujący się tą chorobą, potrzebujemy wsparcia mediów, ale też innych medyków w zmianie tej świadomości. Chodzi także o to, aby społeczeństwo przestało stygmatyzować chorych na otyłość. Poziom hejtu, nienawiści i poniżania pacjentów wciąż jest w Polsce ogromny. To się zaczyna już w domu, te dobre rady cioć i wujków, żeby coś ze sobą zrobić, spojrzeć w lustro. A potem jest oczywiście wyśmiewanie w szkole, obgadywanie w pracy, a nawet okrutne komentarze obcych ludzi na ulicy. I – z czym ciężko mi się pogodzić – także w opiece zdrowotnej.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański
Kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Prezes Polskiego Towarzystwa
Leczenia Otyłości.
Artykuł został zainspirowany kampanią społeczną „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, w ramach której dostępne jest m.in. opracowanie „Jak wspierająco mówić o chorobie otyłościowej. Praktyczny słownik”.
To praktyczne narzędzie komunikacyjne, które pomoże kształtować wokół otyłości język inkluzywny, zgodny z aktualną wiedzą medyczną i ułatwiający porozumienie z chorymi.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
