Telerehabilitacja stała się faktem?

W odpowiedzi na szeroko zakrojone działania Krajowej Izby Fizjoterapeutów, rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 10 kwietnia br., zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, od 11 kwietnia br. do świadczeń gwarantowanych wprowadzono możliwość udzielania świadczeń rehabilitacyjnych (w trybach: ambulatoryjnym, domowym, dziennym) za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Jak wspomniał w swojej wypowiedzi wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński: „Rozwiązania, które eliminują konieczność bezpośrednich kontaktów, są realnym wsparciem w trudnej walce z epidemią koronawirusa”. Niewątpliwie wprowadzenie nowych rozwiązań jest zgodne z apelami zachęcającymi pacjentów do konsultacji online, gdyż ograniczają one ryzyko rozprzestrzeniania się koronawirusa.

Dla przypomnienia

Wprowadzona z miana d opuściła w trakcie s tanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii realizację porad lekarskich, porad lub wizyt terapeutycznych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, jeżeli ta metoda nie grozi pogorszeniem stanu zdrowia świadczeniobiorcy. Takie ujęcie wzbudziło wątpliwości interpretacyjne, o wyjaśnienie których KIF wystąpiła do Ministerstwa Zdrowia.

Wątpliwość budziły zarówno użyte do opisu świadczeń określenia, jak również zawężenie ich zakresu tylko do porad i wizyt. W przesłanym w odpowiedzi stanowisku z dnia 28 kwietnia Ministerstwo Zdrowia wyjaśniło, jaki zakres świadczenia należy rozumieć pod określeniem wizyty terapeutycznej:

• wizytę fizjoterapeutyczną określoną w par. 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 465 z późn. zm.), realizowaną przez personel wskazany do jej realizacji w tym rozporządzeniu lub
• zabiegi kinezyterapeutyczne czynne z zapewnieniem nadzoru video realizowane przez fizjoterapeutów zgodnie z kompetencjami określonymi w ustawie z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z 2019 r. poz. 952) lub
• wizytę realizowaną przez pozostały personel określony w par.4 pkt 1-3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 465 z późn. zm.) za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

A zatem ograniczenie możliwości telerehabilitacji do wizyty fizjoterapeutycznej wyrażone w komunikacie NFZ1 zamieszczonym w dniu 15 kwietnia 2020 r., nie znalazło potwierdzenia w przesłanym stanowisku Ministerstwa Zdrowia.

Co ważne, przesłane stanowisko jest zgodne z treścią dodawanego do rozporządzenia zmieniającego § 4a, który odsyła do wszystkich świadczeń określonych w § 4 pkt. 1–3, w tym do zabiegu fizjoterapeutycznego, a także z celem, który przyświecał rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2020 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. poz. 660), jakim było zwiększenie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, przede wszystkim w warunkach zagrożenia epidemicznego².

Telerehabilitacja jest równoprawnym świadczeniem zdrowotnym, które powinno być udzielane na analogicznych zasadach jak w gabinecie. Jedyną różnicą jest pośrednictwo urządzenia umożliwiającego połączenie wideo pacjenta z fizjoterapeutą. Należy bowiem przypomnieć, że wszelkie formy udzielania świadczeń na odległość są wyłącznie sposobem współpracy (komunikacji) z pacjentem, a nie nowym rodzajem świadczenia zdrowotnego, co wynika wprost z przepisów rangi ustawowej (zob. art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej). Co ważne, kluczowe kwestie pozostają bez zmian, a w niektórych przypadkach wymuszają na fizjoterapeucie zwiększoną czujność i zaangażowanie. Konieczne jest działanie zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Nie ma żadnych odstępstw co do informowania pacjenta o jego prawach czy zakresu prowadzenia dokumentacji medycznej.

Innego zdania jest Centrala NFZ?

W przesłanym stanowisku Centrala NFZ, stanowiącym odpowiedź na wniosek o wdrożenie rozwiązań polegających na wprowadzeniu współczynników korygujących zwiększających wycenę świadczeń w sposób umożliwiający m.in. zakup i stosowanie zaostrzonych rygorów sanitarnych czy zakup i utrzymanie urządzeń pozwalających na udzielanie świadczeń udzielanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności, poinformowała, że sposób udzielania świadczeń nie ulega znacznej zmianie. Z czym jako Samorząd nie możemy się zgodzić i przeciwko czemu protestujemy w korespondencjach kierowanych do MZ, NFZ, Prezesa Rady Ministrów.

Zaskakujący projekt zarządzenia prezesa NFZ

W dniu 12 maja 2020 r. na stronie internetowej Centrali NFZ przedstawiono do konsultacji projekt zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniający zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacji leczniczej oraz programów zdrowotnych w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką, do którego pismem z dnia 18 maja br. Krajowa Rada Fizjoterapeutów zgłosiła liczne uwagi, do których zgłaszania samorząd również zachęcał świadczeniodawców (kif.info.pl/krf-zglasza-liczne-uwagi-do-projektu-zarzadzenia- prezesa-nfz/).

Wśród zgłoszonych uwag pojawił się kolejny już apel o wprowadzenie współczynników korygujących, o których mowa w § 1 pkt 16 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej:

1. w załączniku nr 1m do zarządzenia – Katalog zabiegów fizjoterapeutycznych – proponujemy wprowadzenie wskaźnika korygującego dla produktów rozliczeniowych:
   a) indywidualna praca z pacjentem – współczynnik korygujący o wartość 2,0;
   b) indywidualna praca z pacjentem w warunkach domowych – współczynnik korygujący o wartość 1,5.
2. w załączniku nr 1n do zarządzenia – Katalog zakresów świadczeń – proponujemy wprowadzenie wskaźnika korygującego dla produktów rozliczeniowych:
   a) wizyta fizjoterapeutyczna – współczynnik korygujący o wartość 3,0;
   b) wizyta fizjoterapeutyczna w warunkach domowych – współczynnik korygujący o wartość 3,0;
   c) osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w wieku do ukończenia 7. roku życia z zaburzeniami wieku rozwojowego – współczynnik korygujący o wartość 2,0 w przypadku rozliczenia w ramach danego osobodnia procedur realizowanych przez co najmniej dwóch członków zespołu terapeutycznego w tym fizjoterapeutę;
   d) osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w wieku od rozpoczęcia 8. roku życia do ukończenia 18. roku życia z zaburzeniami wieku rozwojowego – współczynnik korygujący o wartość 2,0 w przypadku rozliczenia w ramach danego osobodnia procedur realizowanych przez co najmniej dwóch członków zespołu terapeutycznego w tym fizjoterapeutę.
3. w załączniku nr 1r zarządzenia – katalog Jednorodnych Grup Pacjentów w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej – wnosimy o dokonanie zmiany wag punktowych o współczynnik korygujący o wartość 3,0.
4. wdrożenie dodatkowych rozwiązań polegających na zastosowaniu dodatkowych współczynników korygujących w okresie ogłoszonego stanu epidemii i obowiązku wzmożonego reżimu sanitarnego o wartość 1,5 umożliwiających:
   a) zakup i stosowanie zaostrzonych rygorów sanitarnych dostosowanych do zaleceń Państwowej Inspekcji Sanitarnej³,
   b) zakup i utrzymanie urządzeń pozwalających na zachowanie praw pacjenta – poufność przy udzielaniu świadczeń udzielanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności.

Współczynniki korygujące, do których użycia uprawniony jest prezes Funduszu w sytuacji braku taryfy świadczeń wykonanych przez Agencję Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji, od wielu lat wykorzystywano w odniesieniu do innych rodzajów świadczeń.

Ponadto jako Samorząd zgłosiliśmy sprzeciw wobec proponowanego obniżenia wyceny świadczeń realizowanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności oraz ograniczenia ich do 3 zabiegów kinezyterapeutycznych i wyłączeniu z tej formy świadczeń realizowanych w warunkach domowych.

Apel o zmianę wyceny świadczeń znalazł również odzwierciedlenie w licznych opiniach przesłanych w ramach konsultacji do Centrali NFZ przez świadczeniodawców, które przekazane zostały do wiadomości Krajowej Izby Fizjoterapeutów.

Liczymy, że zgłoszone uwagi i zaproponowane rozwiązania zostaną ujęte w ostatecznej wersji zarządzenia, w tym również apel o „wycenę adekwatną do faktycznie ponoszonych kosztów, tj. obejmującą koszty bezpośrednie, pośrednie i proceduralne (amortyzacja, media, wyroby medyczne i produkty lecznicze, wynagrodzenia, podatki, opłaty, obsługa techniczna, administracyjna, koszt diagnostyki, środki ochrony i urządzeń umożliwiających łącze video z pacjentem)”.

Mam nadzieje, że nie trzeba nikogo przekonywać, że dla osób chorych zmiana wprowadzona rozporządzeniem z 10 kwietnia 2020 r. umożliwiająca realizację telerehabilitacji, jak również „odmrożenie” z dniem 4 maja 2020 r. świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej, to zmiany w dobrym kierunku. Sytuacja jest wyjątkowa, a życie społeczne podlega kolejnym ograniczeniom i trudno przewidzieć, kiedy wróci do normy. Dlatego dla wielu nowa forma udzielania świadczeń rehabilitacyjnych może być jedyną formą terapii, której brak w długim okresie może oznaczać nieodwracalne, destrukcyjne zmiany, a każdy kolejny dzień zwłoki w prowadzeniu terapii grozi znacznym uszczerbkiem na zdrowiu lub jest wręcz zagrożeniem życia.