Systematyczny i słuchający się pacjent to zapewne marzenie niejednego fizjoterapeuty.
Umiejętność słuchania jest fundamentem dobrej komunikacji. Komunikacja jest jednym z podstawowych narzędzi pracy we wszystkich zawodach medycznych. To od niej w dużym stopniu zależy chociażby to, jak szybko uda się prawidłowo zdiagnozować chorego, a następnie skutecznie prowadzić terapię, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych, w których bardzo wiele zależy od zachowania samego pacjenta w codziennym życiu. Trzeba przy tym pamiętać, że nie tylko pacjent ma słuchać medyka, ale także medyk pacjenta. Właściwie prawie każdy kontakt z pacjentem rozpoczyna się od wysłuchania, co go sprowadza do danego profesjonalisty.
Czyli wiedza ze studiów to za mało?
Umiejętności komunikacyjne to absolutna podstawa, uwzględniana zresztą coraz częściej w programach studiów zawodów medycznych. Badania – także dotyczące fizjoterapii – potwierdzają, że satysfakcja pacjenta jest bardzo mocno związana ze skuteczną komunikacją, a to się przekłada na efektywność terapii. Pacjent nie tylko chętniej będzie wykonywał zalecenia osoby, z którą ma dobry kontakt, ale przede wszystkim dzięki dobrej komunikacji będzie rozumiał, co ma robić, a czego unikać, żeby sobie pomóc.
Czy komunikacji można się nauczyć?
Komunikacja medyczna obejmuje szeroki wachlarz różnych umiejętności i postaw. Niektóre są dość techniczne, często przedstawia się je w postaci swego rodzaju skryptu czy scenariusza, jak np. odpowiednie otwarcie konsultacji, przywitanie się, zebranie wywiadu, przekazywanie informacji, zamknięcie spotkania. Mamy protokoły komunikacji, takie szablony, które pokazują kluczowe elementy tworzące dobre spotkanie terapeutyczne. Nie da się tego jednak oddzielić od naszej postawy wobec drugiego człowieka.
Pacjent może wyczuć nieszczerość między tym, co do niego mówimy a tym, w jaki sposób to robimy?
Tak, jeśli techniczne aspekty komunikacji odrywa się od postaw, to istnieje ryzyko, że relacja z pacjentem skończy się na jednym spotkaniu, a jak wiemy, podczas jednej wizyty wiele nie da się zrobić. Potrzebny jest swoisty sojusz terapeutyczny, w którym pacjent pod przewodnictwem fizjoterapeuty pracuje nad sprawnością.
To czego nie robić?
Podczas ustalania planu terapii wielkim błędem jest lekceważenie perspektywy pacjenta i kontekstu jego codziennego życia. Trzeba zrozumieć te uwarunkowania, aby ustalić realistyczny plan postępowania. Jakie są motywacje tej osoby, jej wcześniejsze doświadczenia z fizjoterapią, obciążenie innymi obowiązkami, rutyny związane z leczeniem choroby podstawowej lub schorzeń współistniejących? Inna będzie sytuacja osób, które dotąd były aktywne fizycznie niż tych, które ruchu unikały. Np. często łatwiej jest skłonić do systematycznej pracy kogoś, kto kiedyś trenował jakiś sport, bo się przekonał, że czasem na wyniki trzeba ciężko i długo pracować. Ale też nagła utrata sprawności, np. wskutek wypadku, może niezwykle sprawną dotąd osobę frustrować i zniechęcać do pracy, przypominającej boleśnie o stracie. Często pomocna bywa więc współpraca z psychologiem. W sporcie to oczywiste, a w „cywilnej” fizjoterapii też byłoby dobrym standardem.
A jak podejść do osoby, która nie ma takich doświadczeń?
Nie warto od razu narzucać zbyt ambitnego planu, bo jest bardzo prawdopodobne, że temu nie podoła, zniechęci się. Problem narzucania nierealnych planów doskonale obrazują historie rodziców dzieci z niepełnosprawnościami, szczególnie, gdy są one złożone i wymagają wielokierunkowego wspomagania rozwoju. Oto rodzice otrzymują plany terapii od wielu specjalistów, nie tylko zalecenia od lekarza prowadzącego, ale też od fizjoterapeutów, logopedów, pedagogów… O ile ktoś tego nie koordynuje, a o koordynację trudno, gdy dziecko korzysta z pomocy kilku różnych placówek w różnych systemach (zdrowia, oświaty), to często w praktyce nie ma możliwości wtłoczenia tych wszystkich zaleceń w plan dnia. Taka sytuacja skazuje rodzica na ciągłe poczucie winy, że sobie nie radzi. Stąd już tylko krok do wypalenia opiekuna, ale także zmęczenia przetrenowanego dziecka, które pomiędzy terapiami nie ma miejsca na uczestnictwo w zwykłym życiu. Dlatego w nowych modelach wczesnego wspomagania rozwoju tak duży nacisk kładzie się na integrację terapii z codziennymi czynnościami wykonywanymi w zwyczajnym otoczeniu dziecka.
Nadmiar obowiązków zawodowych i domowych, do których dorzucimy jeszcze dużo ćwiczeń, może zniechęcić niejednego dorosłego.
Kryzys może dotknąć każdego, szczególnie jeśli wymaga długotrwałej terapii. Także w przypadku dorosłych jej plan musi dać się pogodzić z innymi obowiązkami, uwzględniać czas na odpoczynek. Wszyscy wysoko cenimy zdrowie, bo ono umożliwia nam realizację życiowych planów. Dobrze jest pokazać pacjentowi tę perspektywę – terapię, jako proces, który pozwoli na większą aktywność na ważnych dla danej osoby polach, a nie tylko – jako żmudny obowiązek pochłaniający czas. Czasem warto zwrócić uwagę na porę ćwiczenia. Jeśli pacjent np. bierze się za nie wieczorem, to jest duże prawdopodobieństwo, że jest zmęczony, pochłonięty opieką nad dziećmi itp. i ostatecznie odpuści. Tak jak u dzieci, także i u dorosłych bardzo motywujące jest powiązanie hobby pacjenta i ulubionych czynności z planem terapeutycznym. Wiedzą o tym producenci leków i suplementów diety, którzy w reklamach wiążą połknięcie tabletki z realizacją jakiejś pasji – często jest to praca w ogrodzie, majsterkowanie, zabawa z dziećmi. A przecież w przypadku fizjoterapii ten przekaz jest znacznie bardziej adekwatny – wysiłek w nią włożony zwraca się w postaci lepszej sprawności. Dobrym pomysłem jest podkreślanie, że regularne wykonywanie ćwiczeń pozwoli pacjentowi dłużej żyć tak, jak lubi.
Czy terapeuta powinien zaprzyjaźnić się ze swoim pacjentem?
Nie, to nie o to chodzi. Pacjent oczekuje od terapeuty profesjonalizmu i pomocy, a nie przyjaźni. Natomiast często już sama dobra relacja z terapeutą gwarantuje motywację. Jeśli widzimy, że dla specjalisty nasze zdrowie jest naprawdę ważne, że poświęca nam swój czas i uwagę, to rodzi się w nas poczucie zobowiązania wobec niego. Musimy pamiętać, że każdy terapeuta ma wielu pacjentów, których najczęściej przyjmuje jednego po drugim, ale dla każdego pacjenta jest najczęściej tym jedynym fizjoterapeutą i chce być dla niego ważny.
Różne są postawy fizjoterapeutów dotyczące sposobu zwracania się do pacjentów. Z lekarzami raczej nie przechodzimy na „ty”, a z fizjoterapeutami często, szczególnie, jeśli jesteśmy w podobnym wieku. Zdarzają się też wieloletnie relacje, gdzie fizjoterapeuta i pacjent cały czas są ze sobą na „pan/ pani”. Któraś wersja jest lepsza?
Wiele zależy od tego, co akceptuje pacjent. W krajach anglosaskich zaleca się, aby na początku zapytać jak pacjent chce, aby się do niego zwracać, ale to niekoniecznie sprawdzi się w polskiej praktyce. Tu istotny jest kontekst kulturowy – w krajach anglosaskich mówienie sobie po imieniu brzmi trochę inaczej niż u nas.
Tylko czy większość z nas na takie pytanie nie odpowie, że dostosuje się do drugiej strony, bo będzie nam głupio powiedzieć, że wolimy pozostać przy bardziej oficjalnej formie?
Warto zwrócić uwagę, że te relacje są zawsze niesymetryczne – do fizjoterapeuty, jako profesjonalisty, pacjent przychodzi po pomoc, gdyż uznaje, że w kwestii rehabilitacji ten pierwszy ma od niego większą wiedzę i doświadczenie. Zalecałabym więc ostrożność i rozpoczynanie od tradycyjnych form grzecznościowych, szczególnie wobec osób starszych. Na pewno należy unikać zwracania się w formach bezosobowych, typu „a teraz usiądzie i poczeka”, które z niewiadomych powodów są nadal dość popularne w placówkach ochrony zdrowia. To jest całkowicie nienaturalne, normalnie się tak do siebie nie zwracamy, ani w formalnych, ani nieformalnych sytuacjach.
Albo stosowanie liczby mnogiej np. „teraz zrobimy ćwiczenie”, a to przecież pacjent sam będzie się z nim męczył.
Niektórzy pacjenci odbierają to jako paternalistyczne i infantylizujące, bo tak się mówi do dzieci. To taka forma perswazji, która odbiera nam autonomię. Choć można sobie wyobrazić sytuację, gdy oddaje ona wspólny wysiłek pacjenta i fizjoterapeuty, i jest akceptowalna. W komunikacji wiele zależy od kontekstu.
Infantylizacja może pojawić się w kontakcie osobami starszymi lub z zaburzeniami poznawczymi, które zdarza się nam traktować trochę jak małe dzieci.
W takich sytuacjach chyba najczęściej pojawia się wspomniana forma bezosobowa albo wręcz określenia typu „babcia” czy „kochanieńka”. To taka pseudoserdeczność, która jednostronnie skraca dystans i bardzo utrudnia pacjentowi komunikację własnego zdania, w szczególności zaś – wyrażenie sprzeciwu czy niezadowolenia. To przejaw paternalistycznego traktowania pacjenta, ciągle żywego w polskiej opiece medycznej.
Ale też może to działać w drugą stronę. Starsza pani czy starszy pan może nie traktować nas poważnie, jeśli mamy mniej niż 50 lat, a fizjoterapeuta to statystycznie młody człowiek.
Tak jak mówiłam, to musi być dwustronna relacja, także pacjent nie może lekceważyć terapeuty, w czym zresztą wspomogą go właśnie tradycyjne formy grzecznościowe i zdrowy dystans, umożliwiający skupienie się na celu zdrowotnym.
Czy pytanie pacjenta, czy wykonał w domu nasze zalecenia, to dobry pomysł czy lepiej pozostawić tę sprawę jego sumieniu i nie przepytywać jak ucznia z pracy domowej?
Ale fizjoterapeuta musi mieć pełny obraz efektów swoich działań, nie tylko tego co robi w gabinecie, ale też skuteczności zaleceń. Jeśli pacjent nie wykonuje w domu ustalonych ćwiczeń, to warto zrozumieć, dlaczego tak się dzieje. Czy to jakiś kryzys, brak motywacji, nadmiar obowiązków w pracy lub zmiana sytuacji mieszkaniowej? Nie chodzi o to, żeby pacjent czuł się tu rozliczany i oceniamy, bo wówczas uruchamiają się schematy niedojrzałych, „szkolnych” relacji i bywa, że dorośli ludzie zachowują się jak uczniacy, bo chcą zrobić dobre wrażenie na terapeucie. Pacjent musi mieć świadomość, że dociekania fizjoterapeuty podyktowane są troską o jego stan zdrowia i chęcią rozwiązania problemu, z którym się sam przecież zgłosił, więc szczerość jest najlepszą taktyką. Oczywiście także terapeuta powinien uważać, by nie wpaść w schemat paternalizmu.
Może się okazać, że pacjent wstydzi się przyznać, że nie za bardzo pamiętał, jak miał wykonać jakieś ćwiczenie, albo tylko mu się zdawało, że robi to dobrze.
Ważną częścią komunikacji jest sprawdzenie, czy zalecenia na pewno są dobrze zrozumiane. W komunikacji werbalnej pomaga tu parafraza, czyli powtórzenie zaleceń własnymi słowami. W przypadku ćwiczeń najlepiej zweryfikować ich opanowanie prosząc pacjenta o kilkukrotne ich powtórzenie, bo jednorazowe zaprezentowanie może nie być wystarczające. A już na pewno nie może być tak, że tylko rzucamy hasło, co ma zrobić w domu, gdy już od nas wychodzi. To się nie sprawdzi.
Szczególnie gdy kolejny pacjent już stoi w drzwiach i się denerwuje.
Odpowiednie planowanie czasu przeznaczonego na wizytę to także część komunikacji. W przypadku zaleceń lekarskich pacjenci zapominają połowę zaleceń lub zapamiętują je źle. Jeśli chodzi o fizjoterapię dodatkowym problemem może być poprawność wykonania zaleceń. Może się okazać, że pacjent z wielką sumiennością będzie niepoprawnie wykonywał ćwiczenie. Teraz na szczęście nie trzeba polegać już wyłącznie na takich mało czytelnych kserówkach z ludzikami, można np. nagrać filmik, na którym pacjent poprawnie wykonuje ćwiczenie, żeby zawsze mógł do niego wrócić. Najlepiej telefonem pacjenta, aby nie miał obaw, że coś z tym nagraniem zrobimy, gdzieś udostępnimy.
Czasem jednak mamy czas, warunki, wiemy co i jak zrobić, ale jakoś tak wychodzi, że jednak odpuszczamy…
Czyli że pacjent się leni?
A może tak naprawdę nie zdaje sobie sprawy, jak istotne są zalecenia fizjoterapeuty?
To może być jedna z przyczyn. Ludzie często spodziewają się, że współczesna medycyna jest w stanie wszystko szybko i prosto naprawić, że wystarczy dać pigułkę, jak we wspomnianych wcześniej reklamach. Ważne jest więc wytłumaczenie, jak istotna jest systematyczność, np. przez podawanie przykładów z własnej praktyki czy badań, żeby pacjent wiedział, co może osiągnąć ćwiczeniami.
Zniechęcające jest to, że fizjoterapeuta nie może nam nawet obiecać, ile potrwa terapia.
Powodzenie terapii zależy od wielu czynników. Niezależnie, czy celem jest odzyskanie sprawności, jej utrzymanie, czy spowolnienie procesu chorobowego, nie wolno ani zabierać nadziei, ani dawać fałszywej. Nadzieja musi być realna dla danego pacjenta. W przypadku jednego może to być całkowity powrót do zdrowia, w przypadku innego opóźnienie nieuchronnych zmian. To jest bardzo indywidualna kwestia. Trzeba zawsze patrzeć na to z perspektywy pacjenta, a nie swojej. Trzeba wejść w jego buty, ale nie po to, aby z nim płakać, ale żeby zrozumieć jego sytuację i to, co jest dla niego ważne i wykonalne.
Maria Libura Kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko- Mazurskiego w Olsztynie. Wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, działaczka Ruchu Pacjentów na Rzecz Chorób Rzadkich, członkini Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
