Regulacja ta, choć była zapowiadana, spowodowała liczne pytania i obawy w środowisku fizjoterapeutycznym. Wyjaśniamy zatem najważniejsze fakty związane z elektronicznym raportowaniem danych medycznych.
Po co zbiera się dane medyczne?
Sprawozdawanie informacji o zdarzeniach medycznych jest częścią ogólnopolskiego Systemu Informacji Medycznej (SIM), ale także, co bardzo ważne, składową światowych systemów informacji o zdrowiu (ang. Health Information Systems – HIS). Systemy te zostały zaprojektowane, aby ułatwić zarządzanie danymi zdrowotnymi w celu podejmowania racjonalnych decyzji z zakresu polityki zdrowotnej na poziomie krajowym, jak i globalnym.
W Polsce SIM służy do przetwarzania danych dotyczących udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeń opieki zdrowotnej, udostępnianych przez systemy teleinformatyczne usługodawców. W ramach tego systemu realizowane są już np. e-recepty i e-skierowania.
Inne elementy systemu zarządzania informacją w ochronie zdrowia to platformy P1 i P2. System P1 to elektroniczna platforma usług publicznych w zakresie ochrony zdrowia, która ma umożliwić gromadzenie, analizowanie i udostępnianie informacji o zdarzeniach medycznych w zakresie zgodnym z ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Platforma P2 – w dużym uproszczeniu – gromadzi, przetwarza, weryfikuje i udostępnia informacje o rejestrach podmiotów wykonujących działalność leczniczą. To również Rejestr Aptek i Hurtowni Farmaceutycznych, Rejestr Produktów Leczniczych, Krajowy Rejestr Fizjoterapeutów, lekarzy, diagnostów itd.
Docelowo na podstawie gromadzonych danych na temat zachorowalności, stanu funkcjonowania polskiego społeczeństwa, a także interwencji medycznych możliwe będzie efektywne planowanie programów polityki zdrowotnej, w tym m.in. poziomu niezbędnych nakładów finansowych, realnej wyceny świadczeń, zapotrzebowania na personel medyczny czy technologie asystujące.
Fizjoterapeuci, dostarczając dane statystyczne do systemów informacji zdrowotnych, po raz pierwszy mogą mieć realny wpływ na planowanie i kreowanie polityki zdrowotnej ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb polskiego społeczeństwa w zakresie rehabilitacji. To kolejny krok w ugruntowaniu pozycji fizjoterapii w systemie ochrony zdrowia.
Jak działa Platforma P1
W systemie P1 przechowywane są informacje o zdarzeniach medycznych dotyczących usługobiorców, czyli pacjentów. Każdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (np. rodzic) ma z kolei dostęp do informacji o własnym zdrowiu, swoich dzieci lub osoby, która go do tego upoważniła poprzez Internetowe Konto Pacjenta (IKP).
Wprowadzanie danych do IKP to obowiązek lekarzy, pielęgniarek, diagnostów medycznych oraz oczywiście fizjoterapeutów. Precyzyjnie wybrane dane są pobierane z prowadzanej przez nich dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej i wysyłane do zasobów platformy. Aby raportować dane konieczna jest tylko integracja z systemem P1 poprzez pobranie klucza dostępu do systemu, nie jest wymagane prowadzanie odrębnych rejestrów.
Wysyłane do platformy P1 dane nie są „fizycznie” nigdzie przenoszone czy zapisywane. W uproszczeniu, pozostają one na serwerach dostawców programów do dokumentacji medycznej (np. w Finezjo), ale system P1 dostaje o nich informację i w razie potrzeby „wskazuje” lokalizacje konkretnych zapisów.
Dlaczego należy podawać kod ICD-10?
Dane uzupełniane w dokumentacji medycznej (wywiad, opis i wyniki badania) są informacją merytoryczną przeznaczoną dla pacjenta i pracownika ochrony zdrowia. Natomiast w systemach informatycznych tekst rozpoznawany jest jako ciąg znaków, nie będących kodem – to powoduje, że słowny zapis jest zrozumiały dla człowieka, ale nie pozwala na porównywanie danych przez system.
Aby wypełnić analityczne i statystyczne zadania, jakie kryją się za obowiązkiem raportowania danych do systemów informacji o zdrowiu, konieczne było wprowadzenie do zapisów dokumentacji medycznej kodów. Obecnie stosowane są do tego celu ICD-10 i ICD-9. Niebawem spodziewane jest wprowadzenie nowej zaktualizowanej klasyfikacji ICD-11, która zastąpi obecną ICD-10.
Dlatego do zakresu obowiązków fizjoterapeutów wprowadzono uzupełnianie dokumentacji medycznej o kod ICD-10. Ma on odpowiadać przyczynie zgłoszenia się pacjenta na rehabilitację, a nie stanowić rozpoznanie choroby. Jest to nowość dla niektórych fizjoterapeutów, zwłaszcza pracujących w praktykach prywatnych, do których trafiają najczęściej pacjenci bez skierowań. W tej sytuacji, zgodnie z potwierdzeniem uzyskanym z MZi, fizjoterapeuta powinien uzupełnić w dokumentacji kod ICD-10, będący daną identyfikującą powód zgłoszenia się pacjenta.
Przykład: Pacjent z niedowładem połowiczym lewostronnym zgłasza się na rehabilitację bez skierowania. Przyczyna zgłoszenia się pacjenta wg ICD-10: G81 – porażenie połowicze.
Podany kod ICD-10 nie stanowi o rozpoznaniu, nie mówi o przyczynie powstałego niedowładu. Wskazuje jedynie przyczynę zgłoszenia się pacjenta do fizjoterapeuty. Postawienie diagnozy bezsprzecznie pozostaje w kompetencji lekarza.
ICD-10 a ICF
Oprócz kodu określającego przyczynę zgłoszenia się pacjenta na rehabilitację, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku, fizjoterapeuci w prowadzonej dokumentacji medycznej muszą zawierać także opis stanu funkcjonowania pacjenta wg klasyfikacji ICF. Zatem analogicznie dokonujemy na podstawie wywiadu i badania zwięzłego opisu stanu funkcjonowania i wprowadzamy adekwatne kody ICF.
Posługując się powyższym przykładem: Pacjent z niedowładem połowiczym lewostronnym, główny problem stanowi chodzenie na długi dystans. Przyczyna zgłoszenia się pacjenta wg ICD-10: G81 – porażenie połowicze. Ograniczenie stanu funkcjonowania wg ICF np.: d4501 – chodzenie na duże odległości.
Dlaczego musimy wprowadzać do dokumentacji medycznej więcej danych niż jest sprawozdawanych?
Do platformy P1 wysyłane są dane fizjoterapeuty, pacjenta, data wizyty oraz kody ICD-10 i ICD-9. Obecnie nie jest jeszcze sprawozdawany stan funkcjonowania pacjenta (kody ICF).
Jak mówi Ernest Wiśniewski, wiceprezes KRF ds. rozwoju, zarządzania finansami i współpracy międzynarodowej: – Potrzeby w zakresie analizowania danych o stanie funkcjonowania Polaków wyprzedziły możliwości ich faktycznego gromadzenia w systemach informatycznych i przetwarzania. Z tego względu obowiązek ustawowy na ten moment nie obejmuje kodowania ICF. Pozostaje jednak obowiązek słownego opisu stanu funkcjonowania w oparciu o klasyfikację ICF. Trwają też prace nad opracowaniem ujednoliconego sytemu kodowania z wykorzystaniem ICF dla potrzeb sprawozdawczych. Naszą intencją jest stworzyć taki system, aby był zarówno w stanie dostarczać danych do analiz porównawczych na poziomie populacyjnym, jak i był prosty w użyciu klinicznym.
