Półnagi mężczyzna w hełmie do wentylacji wstaje ze szpitalnego łóżka wspomagany przez mężczyznę w białym kombinezonie covidowym. Ten podtrzymuje go za ręce, a potem za biodra, próbując rozruszać stawy. Na kolejnym łóżku pacjent podłączony do respiratora wykonuje kuliste ruchy nogami na rotorze, który lekarze nazywają po prostu „rowerkiem”. To nie scena z filmu o astronautach, a nagranie z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT) Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, który jako pierwszy w Polsce zastosował wczesną fizjoterapię w ostrej fazie COVID-19.
Podczas debaty organizowanej przez Krajową Izbę Fizjoterapeutów w partnerstwie z CEESTHAC (Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care), zatytułowanej „COVID-19: Niższa śmiertelność, niższe koszty – wczesna fizjoterapia w ostrej fazie COVID-19 się opłaca”, specjaliści z SPSK nr 4 przekonywali, że rehabilitowanie chorych tuż po ustabilizowaniu oddechowym pozwala im szybciej wrócić do zdrowia i uniknąć powikłań.
Jak przyznał prof. Adam Antczak, kierownik Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i przewodniczący Rady Naukowej Ogólnopolskiego programu zwalczania grypy, IV fala koronawirusa jest cięższa od poprzednich, ponieważ pacjenci częściej i szybciej wchodzą w niewydolność oddechową i wymagają respiroterapii. – Do tego dochodzi zespół niewydolności oddechowej dorosłych ARDS (acute respiratory distress syndrome), który powoduje najbardziej zaawansowane uszkodzenie wielonarządowe. To skrajna sytuacja, w której płuca nie mają jak pobrać z otoczenia tlenu. Pacjenci szybciej wchodzą w stan, w którym wymagają ECMO, a odsetek tych, którzy umierają, jest znacznie większy – mówił prof. Antczak. Jego zdaniem, tacy chorzy wymagają wsparcia nie tylko najnowocześniejszych technologii, ale także pomocy fizjoterapeuty na wzór tej, na którą mogą liczyć pacjenci Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Szpitala nr 4 w Lublinie. – Motorem oddychania są mięśnie, które na skutek już kilkudniowego bezruchu mogą ulec zanikowi i roztrenowaniu. Płuca bez mięśni są narządem kompletnie niewydolnym, dlatego chorzy z ostrą postacią COVID-19 powinni być rehabilitowani jak najwcześniej – przekonywał prof. Adam Antczak.
Rację przyznał mu prof. Wojciech Dąbrowski, kierownik OAiIT SPSK nr 4 w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, który w swoim oddziale wdrożył pionierski program wczesnej rehabilitacji chorych: – Choć śmiertelność w IV fali sięga 30 proc., dzięki wczesnej interwencji fizjoterapeutów żaden z pacjentów, nawet mimo 90-procentowej zajętości płuc, nie wymagał ECMO. Od dawna wiadomo, że ruch to zdrowie. Mniej znanym faktem jest, że mięśnie są narządem, który wydziela ponad 630 różnych substancji zwanych miokinami. Stymulują one układ immunologiczny, ośrodkowy układ nerwowy i wpływają na pracę układu krążenia. To ogromny narząd w naszym organizmie, zdolny modelować odpowiedź immunologiczną. Świadczy o tym fakt, że wszyscy nasi pacjenci poddani programowi w II i III fali wrócili do pracy, nie tylko umysłowej, ale również fizycznej – mówił prof. Dąbrowski. Przyznał, że pomysł nie jest nowy – narodził się wiele lat temu na Zachodzie Europy, gdzie obecność fizjoterapeutów na oddziałach intensywnej terapii jest dziś normą.
– To proces standardowo stosowany w krajach bogatych, które starają się zmniejszać koszty pobytu pacjenta w najdroższym oddziale szpitalnym, jakim jest oddział anestezjologii i intensywnej terapii. A nie od dziś wiadomo, że leżenie w łóżku, nawet u najzdrowszego człowieka, prowadzi do zaników mięśniowych, dysfunkcji metabolicznych i innych powikłań, które znacznie wydłużają okres pobytu w szpitalu. Dostrzegła to także dyrekcja naszego szpitala, która na początku pandemii wyposażyła nasz oddział w łóżko do pionizowania, a następnie, na przełomie II i III fali, zatrudniła fizjoterapeutę. Uczestniczy on w odprawach lekarskich i jest członkiem lekarsko-pielęgniarsko- fizjoterapeutycznego zespołu terapeutycznego. Ćwiczy z każdym pacjentem, który jest krytycznie chory i przeszedł przez fazę ostrego katabolizmu, a w chwili obecnej jest możliwy do uruchomienia. Ta terapia zaczyna się często jeszcze u pacjentów podłączonych do respiratora. Mamy środki, które pozwalają spłycić sedację w ciągu dnia i umożliwić skuteczną fizjoterapię – opowiadał prof. Dąbrowski. Podkreślił, że pacjent wcześniej mobilizowany jest leczony o jedną trzecią krócej, krócej potrzebuje wentylacji płuc i wymaga krótszego pobytu na OAiIT.
– Ostatnio jeden z naszych pacjentów samodzielnie przeszedł 100-metrowy odcinek z naszego oddziału na oddział, na którym miał kontynuować leczenie. Był do tego przygotowany. Jeszcze na naszym oddziale, z pomocą fizjoterapeuty, wstał, na nowo uczył się chodzić wokół własnego łóżka, a także wykonywał ćwiczenia oddechowe – mówił prof. Dąbrowski.
Prof. Alicja Wójcik-Załuska, kierownik II Zakładu Fizjoterapii w Katedrze i Klinice Ortopedii i Rehabilitacji Uniwersytetu w Lublinie i SPSK nr 4 w Lublinie podkreślała, że u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, w hełmie, fizjoterapię rozpoczyna się od elektrostymulacji mięśni czworogłowych, by nie doszło do ich osłabienia. Następnie, po spłyceniu sedacji, włącza się rotor przyłóżkowy, nie zaprzestając elektrostymulacji – przez połowę dnia odbywa się elektrostymulacja, a przez drugą połowę – ćwiczenia na rotorze. Kolejnym etapem jest pionizacja przy balkoniku, który blokuje kolana i pozwala usiąść, gdy pacjent nie jest w stanie dłużej być pionizowany. – Jest to przeplatane ćwiczeniami oddechowymi – wyjaśniała prof. Wójcik-Załuska, która podkreślała, że w przypadku każdego pacjenta ścieżka terapeutyczna jest indywidualna.
Prezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów prof. Maciej Krawczyk podkreślił, że na Zachodzie fizjoterapeuta obecny jest na oddziale intensywnej terapii siedem dni w tygodniu. – Cieszy mnie to, co dzieje się w Lublinie, dlatego że praktycznie od pierwszych dni pandemii zwracaliśmy się do Ministerstwa Zdrowia o to, by fizjoterapeuci pracowali z ciężko chorymi pacjentami, bo tam są najbardziej potrzebni. Zwykłe działania, opisywane przez prof. Dąbrowskiego, przynoszą najbardziej niezwykłe efekty, a maksymalne obciążanie pacjenta wysiłkiem fizycznym jest niezwykle skuteczne – zaznaczył prof. Krawczyk, który od 30 lat pracuje z ciężko chorymi pacjentami, m.in. na oddziale intensywnej terapii neurologicznej.
Dr Tomasz Włoch, fizjoterapeuta z Oddziału Intensywnej Terapii Oddziału Klinicznego Alergologii i Immunologii oraz Oddziału Klinicznego Pulmonologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, podkreślał, że warunkiem sukcesu terapeutycznego jest stały etat i stała obecność fizjoterapeuty w oddziale. – Fizjoterapeuta nie może być osobą dochodzącą z innego oddziału, kiedy skończy pracę. Musi uczestniczyć w życiu oddziału intensywnej terapii, w odprawach, wizytach i w pracy pielęgniarek tak, by orientował się, jaki jest stan pacjenta. Ten stan często zmienia się z dnia na dzień, więc nie może to być praca z doskoku. Powinien też odpowiadać przed ordynatorem – mówił dr Włoch.
Dr Radosław Starownik, dyrektor SPSK nr 4 w Lublinie, urolog, nie miał wątpliwości, że wczesna rehabilitacja przełoży się na korzyści zarówno dla pacjentów, jak i dla samego szpitala. – Z naturalnych powodów dziś skupiamy całą naszą energię i wszystkie możliwości na oddziale covidowym, natomiast „po wojnie”, która, mam nadzieję, już niedługo się zakończy, będziemy chcieli zapewnić opiekę fizjoterapeuty pozostałym pacjentom na oddziale intensywnej opieki medycznej. Ale biorąc pod uwagę liczbę możliwości i miejsc w naszym szpitalu, chcielibyśmy skorzystać z tego typu wsparcia na oddziałach neurologii, neurochirurgii czy chirurgii – zapewniał.
Specjaliści z SPSK nr 4 podkreślali, że mimo wysokiej skuteczności fizjoterapia jest jedną z najtańszych form leczenia. Sprzęt do ćwiczeń, taki jak rotor, to kwestia kilkuset złotych, podobnie jak balkonik. Najwyższym kosztem pozostaje kadra fizjoterapeutów, którą można jednak przesunąć na OAiIT z innych oddziałów.
Prezes KRF prof. Krawczyk zauważył, że w Polsce nadal zarówno opinia publiczna, jak i część środowiska lekarskiego oraz menedżerów zdrowia i ludzi, którzy administrują medycyną, nie wiedzą, czym zajmuje się fizjoterapeuta i zawód ten jest lekceważony. – Nie potrafią umiejscowić fizjoterapii w procesie leczenia. Dlatego w pierwszej fali pandemii mieliśmy ogromny problem w utrzymaniu fizjoterapeutów na oddziałach – byli odsyłani do domu. Tymczasem to osoby, które – w odróżnieniu od innych zawodów medycznych – posiadają unikalną wiedzę i umiejętności w zakresie patobiomechaniki, biomechaniki ciała ludzkiego, odporności organizmu ludzkiego na wysiłek fizyczny oraz kinezjologii, dodatkowo posiadając wiedzę medyczną. Być może wiele osób wykonujących zawód medyczny nie wie, że obciążanie ciężko chorego człowieka wysiłkiem fizycznym może skutkować uratowaniem mu życia. Podczas tej i następnych fal pandemii fizjoterapeuci mogliby uratować dziesiątki tysięcy ludzi – mówił prof. Krawczyk.
Dyrektor zarządzający CEESTHAC (Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care) Tomasz Prycel zauważył, że koszt pracy fizjoterapeutów na OAiIT jest niezwykle efektywny kosztowo – przy stosunkowo niewielkich wydatkach pozwala oszczędzić środków na pobyt pacjenta na najdroższym oddziale szpitalnym, leczeniu powikłań, a także kosztów związanych z niezdolnością do pracy.
Dlatego, zdaniem ekspertów, świadczenie zdrowotne w postaci fizjoterapii na OAiIT powinno stać się jak najszybciej przedmiotem rozporządzenia koszykowego ministra zdrowia, w ślad za którym powinno pójść zarządzenie prezesa NFZ.
KIF zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. Radosława Owczuka z prośbą o poparcie w tej sprawie. Prezes Maciej Krawczyk wspólnie z prof. Owczukiem powołali grupę roboczą, której celem jest wypracowanie aktualizacji standardu opieki nad pacjentem oraz wprowadzenie standardu opieki fizjoterapeutycznej nad pacjentem w OIOM.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
