Czym się skończy krótkowzroczność urzędników?

1 lutego zaczęło obowiązywać nowe zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów na rehabilitację leczniczą. Jego projekt został opublikowany w grudniu, w trakcie konsultacji napłynęło ponad 1,1 tys. uwag – jednak zdecydowana większość postulatów została przez płatnika zignorowana.

Wyceny oderwane od rzeczywistości

Warto spojrzeć na konkretne rozwiązania i ich konsekwencje. W zarządzaniu, w porównaniu z projektem, doprecyzowano m.in. zasady fizjoterapii domowej pod jednym adresem i w jednym dniu dla kilku pacjentów – to istotne w przypadku świadczeń realizowanych na przykład dla pensjonariuszy DPS-ów. Zgodnie z nim, dla pierwszego świadczeniobiorcy sprawozdawany jest produkt rozliczeniowy „Fizjoterapia realizowana w warunkach domowych pierwsze 30 minut”, a dla pozostałych świadczeniobiorców lub dla kolejnych świadczeń u pierwszego świadczeniobiorcy – produkt „Fizjoterapia realizowana w warunkach domowych kolejne 30 minut” lub „Fizjoterapia realizowana w warunkach domowych kolejne 15 minut”.

Ten ostatni to nowo dodany produkt, wyceniony na ok. 15 zł (niecałe 15 punktów, za które płaci się w zależności od regionu od 0,75 do 1,15 zł). – Jeszcze kilka lat temu wycena punktu w Wielkopolsce wynosiła 1,15 zł, w tej chwili – pomimo inflacji, coraz wyższych kosztów utrzymania, ustawowych gwarancji minimalnych wynagrodzeń pracowników – jest w granicach jednego złotego – podkreśla Michał Śliwiński, fizjoterapeuta i współwłaściciel Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni Rehabilitacyjnej w Koninie, dodając, że tak duże zróżnicowanie wyceny punktu nie ma żadnego uzasadnienia merytorycznego. – Różnice w kosztach funkcjonowania placówek nie są w Polsce, pomiędzy poszczególnymi województwami, aż tak ogromne.

Tomasz Niewiadomski, wiceprezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów ds. świadczeń gwarantowanych, podkreśla, że wyceny w obszarze fizjoterapii i rehabilitacji przez trzydzieści lat były na bardzo niskim poziomie, a decyzje, jakie zostały podjęte w ostatnim czasie, oznaczają wręcz ich dalszą obniżkę. Dotyczy to przede wszystkim fizjoterapii domowej, ale i wyceny świadczeń udzielanych ambulatoryjnie podniesiono tylko symbolicznie. – To nadal są kwoty daleko niewystarczające. Świadczenia były przez lata niedofinansowane bardzo, teraz pozostają nadal niedofinansowane, tylko odrobinę mniej. Wzrosty są niższe niż poziom inflacji – podkreśla.

Fizjoterapeuci od dawna postulują, by rozliczenia z NFZ były oparte o czas pracy z pacjentem, by mogli oni dobierać procedury najbardziej efektywne dla pacjenta. Płatnik trzyma się jednak katalogu procedur. Efekt? – Jeśli chodzi o fizjoterapię domową, przed zmianami można było otrzymać 80–120 zł, po zmianie wycen będzie to ok. 70–80 złotych, niekiedy mniej. Tymczasem na rynku komercyjnym to stawka za ułamek godziny pracy fizjoterapeuty, a i to chyba jedynie tylko w części województw, w których średnie zarobki są niższe. Gdzie w tej wycenie jest transport, gdzie pieniądze dla świadczeniodawcy, który ponosi koszty działalności placówki? Wyceny są zupełnie oderwane od rzeczywistości – podkreśla Tomasz Niewiadomski.

Poniżej stawek rynkowych

Jaka wysokość wycen uwzględniałaby rzeczywistość? Organizacje zrzeszające fizjoterapeutów – Krajowa Izba Fizjoterapeutów, Ogólnopolski Związek Zawodowy Pracowników Diagnostyki Medycznej i Fizjoterapii, Ogólnopolski Związek Zawodowy Fizjoterapia, Ogólnopolski Związek Zawodowy Pracowników Fizjoterapii, Polskie Towarzystwo Fizjoterapii, Polskie Stowarzyszenie Specjalistów Fizjoterapii, Stowarzyszenie Fizjoterapia Polska – proponują, by 30 minut bezpośredniej (indywidualnej) fizjoterapii kosztowało 110 zł, fizjoterapia w warunkach ambulatoryjnych – 80 zł, a prowadzona w warunkach domowych – 166 zł (pierwsze 30 minut). Warto zauważyć też, jak duże różnice są między stawkami, jakie płaci Fundusz, a tymi, które obowiązują na wolnym rynku. Gdy za zabieg fizykalny NFZ będzie płacił 5,27 zł, prywatnie cena tego samego zabiegu to średnio 20 zł. Gdy za pół godziny rehabilitacji NFZ zapłaci ok. 38 zł, prywatnie – w zależności od regionu i charakteru terapii – pacjent musi wydać od 80 zł do 150 zł.

Nie jest tajemnicą, że stawki płacone przez NFZ we wszystkich obszarach świadczeń, nie tylko w fizjoterapii, są poniżej stawek rynkowych – to oczywiste i do pewnego momentu zrozumiałe. Problem zaczyna się wtedy, gdy te widełki rozchodzą się za bardzo, a jednocześnie popyt na świadczenia rośnie. Konsekwencją jest komercjalizacja całych sektorów świadczeń zdrowotnych – tak stało się najpierw w przypadku stomatologii, ginekologii, potem większości specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, i to bynajmniej nie tylko w wielkich i zamożnych miastach, o czym świadczą choćby dane Głównego Urzędu Statystycznego. Zgodnie z nimi od wielu lat obserwować można kurczącą się, mniej lub bardziej gwałtownie, liczbę specjalistycznych poradni i gabinetów lekarskich, działających w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W ostatnim okresie najbardziej dramatycznie widać to w obszarze psychiatrii.

Krótkowzroczne decyzje

Michał Śliwiński nie ukrywa, że właśnie takiego scenariusza się obawia również dla fizjoterapii, przynajmniej ambulatoryjnej i domowej. – Tak nie powinno być, bo ludzie, którzy przez całe życie płacą składki, mają prawo, w razie choroby czy urazu, do rehabilitacji finansowanej ze środków publicznych – podkreśla. – W większości krajów rozwiniętych rehabilitacja, która pozwala wrócić lub przyspiesza powrót do aktywności zawodowej czy samodzielności po udarach, zawałach, wypadkach etc. jest traktowana priorytetowo, bo przekłada się na korzyści ekonomiczne, a na pewno odciąża państwo od konieczności finansowania świadczeń z ubezpieczenia społecznego.

Problemem w Polsce jest niedostatek takiego całościowego spojrzenia, ale też podejmowanie decyzji krótkowzrocznych, wręcz stojących w sprzeczności z deklarowanym kierunkiem zmian w ochronie zdrowia. Jak inaczej rozumieć zapowiedzi zwiększania wycen świadczeń fizjoterapii udzielanej w warunkach szpitalnych (przy jednoczesnych faktycznych obniżkach dotyczących świadczeń domowych i ambulatoryjnych), gdy od lat mówi się, że jednym z celów powinno być zapewnienie jak najszerszego i najbardziej kompleksowego leczenia – poza szpitalami, z dala od nich?

Jaki może być skutek polityki MZ i NFZ? – Bardzo wielu świadczeniodawców będzie się wycofywać z rehabilitacji domowej, bo staje się ona zupełnie nieopłacalna. Nie zrezygnują z niej zupełnie, bo jest potrzebna do utrzymania kontraktu z NFZ, ale będą ją realizować tylko w minimalnym zakresie. Organizacje pacjenckie już sygnalizują, że w wielu miejscach fizjoterapia domowa została zredukowana nawet o 90 procent, a mówimy o osobach, które są w najtrudniejszej sytuacji zdrowotnej – ciężko niepełnosprawne dzieci i osoby starsze, niemobilne i często niemające szans na dotarcie na rehabilitację w trybie ambulatoryjnym – informuje Tomasz Niewiadomski.

Ministerstwo Zdrowia podkreśla, że wszystkie wyceny świadczeń Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oparła na ankietach od świadczeniodawców. To prawda, ale – jak podkreślają przedstawiciele środowiska – te ankiety były zbierane w 2019 roku, a więc w zupełnie innej rzeczywistości niż ta z początku 2022 roku. „Po drodze” były kolejne nowelizacje ustawy o minimalnym wynagrodzeniu pracowników ochrony zdrowia, pandemia COVID-19 (nie pozostała bez wpływu na koszty świadczenia usług zdrowotnych, doszła choćby konieczność zapewniania środków ochrony indywidualnej, ale to wcale niejedyny koszt po stronie świadczeniodawców), skokowy wzrost cen mediów oraz – ogólnie – poziomu inflacji.

Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach, gwarantująca pracownikom wyższe wynagrodzenia, jest jednym z najpoważniejszych problemów, związanych z nowymi wycenami. Ostatnie podwyżki weszły w życie w lipcu – Narodowy Fundusz Zdrowia wypłacał świadczeniodawcom dodatkowe pieniądze na wyrównanie kosztów części wynagrodzeń. – Od lutego już nie będzie tego wyrównania, bo nastąpiła zmiana taryf – podkreśla Tomasz Niewiadomski. A Michał Śliwiński dodaje, że dodatkowe pieniądze pracodawcy owszem, otrzymywali, ale tylko na koszty podwyżek pracowników zatrudnionych na podstawie umów o pracę. – Żeby taka rekompensata została przez NFZ wypłacona, pracownik musiał być zatrudniony przed 1 lipca 2021 roku na umowę o pracę. Nie byli brani pod uwagę ani pracownicy kontraktowi, ani pracownicy na umowy zlecenia, a przecież w przychodniach zatrudniamy np. studentów, dla których praca na podstawie umowy zlecenia jest podatkowo korzystniejsza, o czym również zdecydował ten rząd. Gdy taki student kończy studia i chcę go zatrudnić na umowę o pracę – nie mam możliwości uzyskania dopłaty do jego wynagrodzenia – tłumaczy.

Porozumienie Świadczeniodawców Fizjoterapii

Sytuacja jest na tyle poważna, że świadczeniodawcy chcą powołać własną organizację – Porozumienie Świadczeniodawców Fizjoterapii – która skupiałaby placówki działające w ramach systemu publicznego w skali całego kraju. Pierwsze spotkania już się odbyły. 1 – To chyba ostatnia próba stworzenia podmiotu, który mógłby rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia i NFZ na zasadach partnerskich – tłumaczy Michał Śliwiński. – W tej chwili nie tylko nie jesteśmy partnerami, ale wręcz nikt nie ma z nami ochoty rozmawiać, nikt nie słucha naszych postulatów. Zmiany dotyczące fizjoterapii są wymyślane przez urzędników, którzy nigdy nie pracowali z pacjentami. Gdyby było inaczej, wiedzieliby na przykład, że wymóg przypisania pracowników na sztywno do grafiku w poszczególnych zakresach świadczeń jest pozbawiony elementarnego sensu, bo nie ma gwarancji, że liczba pacjentów, którzy się zgłoszą w ramach pobytów dziennych i ambulatoryjnych, będzie w rzeczywistości zgodna z grafikiem. Wiedzieliby, że musi być zachowana elastyczność, bo inaczej jedna grupa pracowników w tym samym czasie nie będzie miała zajęcia, gdy druga będzie musiała pracować za dwóch czy nawet trzech.

Świadczeniodawcy mówią wprost: – Potrzebujemy struktury, która będzie wyrażać interesy i pracodawców, ale też przede wszystkim pracowników fizjoterapii, bo jeśli będziemy likwidować placówki, wiele osób straci pracę. Walczymy nie tylko o swoje, ale także dla pracowników i dla pacjentów – deklaruje Śliwiński.

1) Ogólnopolskie Porozumienie Świadczeniodawców Fizjoterapia Plus zostało powołane do życia. Więcej informacji: kif.info.pl/informacje/ogolnopolskie-porozumienie-swiadczeniodawcow-fizjoterapia-plus-wybralo-wladze