Dlaczego powinniśmy zwracać uwagę na blizny?

Z Katarzyną Młotek rozmawia Joanna Tokarska.

Ile blizn i ran widziałaś w czasie swojej kariery zawodowej?

Trudno policzyć. Wiem na pewno, że liczba ta bardzo wzrosła od czasu, gdy mam świadomość, że z bliznami fizjoterapeuta może pracować. Kiedyś w trakcie prowadzenia wywiadu nie pytałam o nie, chyba że pacjent sam wspomniał, że jakaś sprawia mu problem. Teraz zawsze proszę, żeby wymienił wszystkie, które pamięta. Ran na żywo widziałam zdecydowanie mniej niż blizn. W tej materii bazuję na materiałach pisemnych.

Największe wrażenie zrobiła na mnie rano-blizna – nie wiem, czy mogę to tak określić – na łydce pacjenta, skąd pobrano naczyniowy przeszczep do operacji naczyń wieńcowych. Blizna rozeszła się, tworząc wielki kanion. Jej brzegi były ładnie zagojone, ale w środku rana była otwarta tak, że mięśnie, powięzi, naczynia przypominały wyglądem preparat anatomiczny. Pacjent funkcjonował normalnie, jedynie zakrywał to miejsce plastrem.

Czym się różni rana od blizny?

Etap rany kończy się, kiedy dojdzie do odbudowy ciągłości naskórka, czyli skóra jest zamknięta, strupki odpadają, nic się nie sączy. Nie oznacza to jednak, że to koniec procesu gojenia. Wewnątrz blizny jeszcze sporo się dzieje.

Po czym rozpoznać, że dana rana lub blizna stanowi problem? W końcu każdy z nas ma ich wiele i raczej nie zwraca na nie uwagi.

Rana na pewno jest problemem, jeżeli nie goi się prawidłowo. Fizjoterapeuta może oceniać to jedynie poglądowo. Niepokojące są takie symptomy jak: wyciek ropy, obecność biofilmu, obecność czopa strupowego utrudniającego ziarninowanie rany, nieprzyjemny zapach czy nadmiernie wyrażone cechy stanu zapalnego. Specjalistyczną i ostateczną oceną stanu rany zajmują się wykwalifikowane w tym pielęgniarki i lekarze specjaliści.

Problemy związane z bliznami można podzielić na trzy podstawowe grupy: takie, które fizjoterapeuta jest w stanie ocenić oglądowo; wywołujące subiektywne odczucia pacjenta; zaburzenia, które na bliźnie i w jej okolicy można zbadać palpacyjnie. Trudno tutaj wymienić wszystkie możliwe warianty. Kiedy kilka lat temu zaczęłam intensywniej zajmować się bliznami, korzystałam z dostępnych skal oceny blizny, gdzie wyróżniano od kilku do kilkunastu cech zaburzeń. Okazuje się jednak, że jest ich o wiele więcej – teraz możemy mówić o ponad 60. Wśród nich są wymieniane takie cechy, jak: przerost, bliznowiec, blizna zanikowa, hiperpigmentacja, brak mobilności czy wciągnięcie. Bardzo specyficzne zaburzenia, które pojawiają się rzadko, ale można je spotkać u pacjentów, to endometrioza w bliźnie, pęcherz na bliźnie, ból blizny na zmianę pogody, zaburzenia elektrodermalne blizny, tatuaż urazowy i wiele innych.

Fizjoterapeuta pracujący z blizną – taki widok może dziwić. Czym się różni jego praca od pracy pielęgniarki czy lekarza?

Pielęgniarka i lekarz zajmują się stanami ostrymi, zakaźnymi, niepokojącymi, gdzie konieczne jest zastosowania np. leczenia farmakologicznego. Fizjoterapeuta zajmuje się tymi rodzajami zaburzeń, które nie stanowią bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia, ale utrudniają codzienne funkcjonowanie czy powrót do pełnej sprawności. Na szczęście świadomość w tej kwestii zwiększa się z dnia na dzień i widok fizjoterapeuty pracującego z blizną nie jest już tak zaskakujący.

Zarówno fizjoterapeutów, jak i pacjentów, do pracy z bliznami motywują efekty, które po tego rodzaju terapii można uzyskać. Czasami są to spektakularne rezultaty, do których dochodzi się nawet w trakcie jednego, dwóch spotkań. Doskonałym przykładem jest historia terapii pacjentki, którą prowadziłam w Niemczech. Kobieta miała dużą bliznę między łopatkami, która pozostała jej po usunięciu zmiany nowotworowej tkanek miękkich. Leczenie onkologiczne zakończyło się sukcesem, jednak pacjentka cały czas skarżyła się na ból w okolicy blizny. Sama blizna wyglądała dobrze, nie miała cech stanu zapalnego, przerostu czy innych widocznych zaburzeń. Kobieta nawet spotkała się z oskarżeniem, że kłamie na temat odczuwanego bólu dobrze zagojonej rany, żeby wyłudzić kolejne dawki leków opioidowych. W moim gabinecie znalazła się po pięciu latach walki z bólem. Niespodziewanie okazało się, że problem był łatwy do rozwiązania. Blizna była zaburzona elektrodermalnie. Po dwóch sesjach fizjoterapeutycznych ból całkowicie ustąpił.

Co powinien zrobić fizjoterapeuta, gdy zaobserwuje problematyczną bliznę?

Jest wiele zaburzeń, na które ma wpływ fizjoterapeuta ze znajomością terapii blizn. Są to np. zaburzenia przesuwalności blizny, zaburzenia elektrodermalne, ale również w pewnych sytuacjach przerosty blizny czy zaburzenia wegetatywne. Możemy także zabezpieczać blizny przed rozejściem się i pracować przed planowanym zabiegiem. Sprawdzają się tu metody terapii manualnych, tapingu, terapii z użyciem narzędzi, drenażu limfatycznego, metody fizykalne, np. pole magnetyczne, laser, terapie mikroprądami, jak i wiele innych. Warto wrócić do metod fizykalnych wspomagających gojenie. Często bywają one zapominane, a że są w naszym zasięgu, mogą bardzo skutecznie pomagać.

Są jednak sytuacje, gdy fizjoterapeuta powinien odesłać pacjenta do innego specjalisty. Jeżeli mamy do czynienia ze stanami ostrymi – do lekarza lub pielęgniarki. Przykładem może być podejrzenie bliznowca, czyli keloidu, którym powinien zająć się chirurg plastyk lub dermatolog. Jeśli problem jest jedynie estetyczny, skierujmy pacjenta do kosmetologa lub lekarza medycyny estetycznej.

Z jakimi problemami pacjenci zgłaszają się najczęściej?

To głównie dolegliwości bólowe lub problemy związane z zaburzeniami czucia, ciągnięciem. Czasem też pacjentów niepokoi wygląd blizny lub mała jej mobilność. Natomiast w trakcie diagnostyki okazuje się, że często obecne są też inne zaburzenia, których pacjent nie jest sam w stanie nazwać lub powiązać ich z obecnością blizny. Powoli jednak pacjenci zdobywają coraz większą świadomość wpływu blizn na zdrowie i samopoczucie, zgłaszają się również profilaktycznie jeszcze przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Wtedy naprawdę wiele można zdziałać.

Z relacji ukraińskich fizjoterapeutów wiemy, że dużym problemem są poparzenia. Co charakteryzuje ten typ blizn?

Wszystko zależy od szczegółów, takich jak: wielkość poparzenia, głębokość na jaką zadziałał czynnik uszkadzający, rodzaj samego czynnika uszkadzającego (oparzenie termiczne czy chemiczne), wiek pacjenta i wiele innych. Największym problem w przypadku ran pooparzeniowych jest szybkie powstawanie przykurczy tkanek miękkich. Jeżeli nie zapewni się odpowiednich środków zapobiegawczych, to taka wygojona rana oparzeniowa może stworzyć mocno przykurczoną bliznę utrudniającą funkcjonowanie. Tego rodzaju rany czasem goją się długo i narażone są, zwłaszcza przy braku odpowiednich środków opatrunkowych i farmakologicznych, na zakażenia. Kolejną trudną sytuacją może być duży obszar uszkodzenia, niektóre z nich wymagają leczenia operacyjnego w postaci przeszczepu, co w kraju ogarniętym wojną może nie być możliwe.

Z samą blizną po oparzeniu, która jest już dobrze wygojona, pracuje się podobnie jak z każdą inną. Wszystko zależy od tego, co pokaże wstępna diagnostyka. Jeśli oparzenia są na większych obszarach ciała, stosuje się specjalne ubrania uciskowe, które przede wszystkim mają zapobiegać przerastaniu blizn. Metod pracy jest wiele, wszystko zależy od zaistniałego problemu.

Kiedy fizjoterapeuta może rozpocząć pracę z taką blizną?

Właściwie już na etapie pobytu na oddziale szpitalnym. Czasami w początkowej fazie jest to tylko terapia ułożeniowa lub dodatkowe terapie wspomagające stan ogólny pacjenta, np. oddechowa lub ruchem. Wszystko zależy od stanu pacjenta. Dopiero gdy lekarz stwierdzi, że sytuacja hemodynamiczna została unormowana, można zastosować bardziej obciążające formy terapii. Jeżeli oparzenie nie wymagało leczenia szpitalnego, ale jeszcze nie można działać na oparzonym miejscu, jesteśmy w stanie na nie wpływać pośrednio poprzez terapię na poziomach z nim połączonych.

Prowadzisz grupę prawie tysiąca osób (fizjoterapeutów, lekarzy, masażystów, położnych, naturoterapeutów, kosmetologów i farmaceutów) zajmujących się bliznami. Czy pomagaliście już ofiarom wojny w Ukrainie?

Na razie nie ma jeszcze informacji, że ktoś prowadzi terapię blizny u ofiary działań wojennych, ale się tego spodziewam. Pamiętajmy, że osoby doświadczające traum wojennych mogą być w szoku. W pierwszej kolejności szukają schronienia, domu, możliwości podjęcia pracy. Po drugie, mogą nie być świadome, że można prowadzić taką terapię, nie jest mi znane podejście ukraińskich fizjoterapeutów do tematu terapii blizn. Po trzecie, jeżeli ktoś doznał uszczerbku na zdrowiu, to prawdopodobnie jest dopiero na poziomie rany, bo wojna trwa od kilku tygodni, więc trudno spodziewać się blizn.

Doniesienia prasowe mówią także o ranach spowodowanych przez odłamki. Czy powstałe po nich blizny mają jakieś cechy szczególne?

Tu na pewno jest parę zależności. Pytanie brzmi, czy odłamki zostały usunięte, czy tkwią dalej w ciele pacjenta? Jak duży obszar był poraniony, jak duże odłamki spowodowały uszkodzenie? Na jakiej części ciała znajdują się rany lub blizny? Spotkałam pacjentów z bliznami, które powstały w czasie II wojny światowej. Nawet mój 90-letni tata ma tatuaż urazowy w postaci kuleczek prochu widocznych pod cienką warstwą naskórka. Są to blizny bardzo stare, zapomniane, w prawie we wszystkich przypadkach zaakceptowane. Nie miałam jeszcze okazji widzieć pacjenta z takim rodzajem blizny na świeżym etapie gojenia.

Jak długo problematyczne blizny mogą być przyczyną dolegliwości?

Blizny niepoddane odpowiednio dobranej terapii – nawet latami. Prowadziłam terapię starszej pacjentki, która miała bliznę po operacyjnym leczeniu złamania w obrębie stawu skokowego. Skóra dookoła blizny miała cechy niedoczulicy. Pacjentka przeżyła 15 lat w przeświadczeniu, że tak zostanie na zawsze. Jednak po serii odpowiednio dobranych terapii czucie wróciło. Oczywiście zdarzają się problemy nieodwracalne, których fizjoterapeuta nie rozwiąże w gabinecie. Przykładem może być blizna mocno atroficzna czy taka, która się rozeszła. Wtedy lepiej poddać się zabiegowi u kosmetologa lub lekarza medycyny estetycznej. Fizjoterapeuta nie posiada nieograniczonej wiedzy. Sama zawsze podkreślam, że wiem dużo na temat blizn, ale nie wiem wszystkiego. Stąd współpraca z przedstawicielami innych zawodów medycznych jest nieoceniona.

Blizna może być śladem traumy nie tylko cielesnej, ale i psychicznej. Jakie pytania warto włączyć do wywiadu, żeby kompleksowo zaopiekować się pacjentem?

Czasem samo pytanie o powstanie blizny ujawnia stosunek emocjonalny pacjenta do niej. Bywają pacjenci, którzy blizn nie dotykają, nie patrzą na nie i nie chcą o nich rozmawiać. W takiej sytuacji można wnioskować, że nie pogodzili się z obecnością blizny.

Jeśli czytają ten artykuł osoby, które nigdy wcześniej nie zwracały uwagi na blizny u swoich pacjentów, od czego poleciłabyś im zacząć pracę z nimi?

Od policzenia własnych blizn. Można się zdziwić, ile ich mamy, często nie jesteśmy świadomi tak dużej liczby. Z jednej strony to dobrze, bo oznacza, że o większości z nich nie myślimy, czyli nie sprawiają nam dolegliwości. Jednak z drugiej strony, mając świadomość tego, że mogą wpływać pośrednio na powstawanie dolegliwości w całkiem innych obszarach ciała, warto na nie zwrócić uwagę i przeanalizować możliwe powiązania.

Warto też zapytać swoich pacjentów, czy mają blizny, jak te blizny wyglądają. Czasem pacjenci myślą, że z blizną po wygojeniu nic się już nie robi i nawet nie wspominają o dolegliwościach z nimi związanymi, bo przecież żyją tak od 15 lat. A może się okazać, że terapia takiej blizny będzie ważnym elementem w całym procesie terapeutycznym.