O postępowaniu fizjoterapeutycznym w przypadku chorób naczyń kończyn dolnych pisze dr Piotr Czyżewski, adiunkt w Katedrze Fizjoterapii Klinicznej AWF Warszawa i fizjoterapeuta w klinice leczenia ran oraz na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Bielańskiego w Warszawie.
Powszechność problemów naczyniowych kończyn dolnych wzrasta wraz z wiekiem, a ich lekceważenie prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia i niepełnosprawności. Mimo że choroby naczyń obwodowych nie są typowym obszarem działań fizjoterapeutów, to często występują u naszych pacjentów z dysfunkcjami układu ruchu. Jeśli w codziennej praktyce nie zajmujemy się bezpośrednio problemami krążenia obwodowego, to rozróżnienie patologii tętniczej, żylnej i limfatycznej, może okazać się kłopotliwe. Podstawowa wiedza na temat etiopatogenezy i leczenia ułatwi właściwą interpretację objawów i umożliwi skuteczne planowanie kompleksowej fizjoterapii.
Dzieląc patologie krążenia obwodowego pod względem typu naczyń, można bardzo ogólnie stwierdzić, że główne choroby tętnic wiążą się z niedokrwieniem, choroby żył z zastojem krwi na obwodzie, ale również zatorowością płucną, natomiast w chorobach układu chłonnego typowym objawem są obrzęki o różnym nasileniu.
Trening pacjenta z miażdżycą
Spośród chorób tętnic kończyn dolnych największy i zarazem najczęstszy problem stanowi miażdżyca. Blaszka miażdżycowa ogranicza drożność naczyń, a sklerotyzacja tętnic zmniejsza ich podatność na odkształcanie. Rozwijający się stopniowo proces chorobowy może dawać obraz postępującego niedokrwienia począwszy od chromania przestankowego, czyli bólu kończyn dolnych podczas przejścia określonego dystansu, poprzez bóle spoczynkowe, zmiany troficzne i w końcu martwicę tkanek, która jest wskazaniem do wysokiej amputacji kończyny.
Taką postać choroby w połowie zeszłego stulecia opisał w swojej skali dr René Fontaine. Złotym standardem leczenia są w tym przypadku treningi marszowe. Począwszy od lat 80. XX w. kolejne badania i metaanalizy potwierdzają wysoką skuteczność nadzorowanych treningów marszowych na bieżni ruchomej.
Najczęściej dokumentowana procedura treningowa składa się z trzech cykli w tygodniu, po minimum 30 minut, z prędkością około 3 km/h i kątem pochylenia bieżni 12 stopni. Trening opiera się o interwały o dystansie 80–90% zmierzonego wcześniej dystansu chromania początkowego, tj. odległości, po pokonaniu której pacjent zaczyna odczuwać ból kończyny. W planowaniu treningów ważna jest kwestia tolerancji wysiłku, gdyż pacjentom kwalifikowanym do tego typu usprawniania – ze względu na zaawansowany wiek – często towarzyszą dodatkowe obciążenia. Taka forma leczenia jest dobra zarówno dla pacjentów leczonych zachowawczo, jak i dla osób po wewnątrznaczyniowych zabiegach rewaskularyzacyjnych lub pomostowaniu tętnic. Jeśli prowadzenie treningów nadzorowanych na bieżni jest utrudnione, można zaplanować nieco mniej skuteczne ćwiczenia marszowe w terenie z doraźną formą kontroli – tu jednak wymagany jest precyzyjny plan, właściwe zrozumienie zasad i samodyscyplina.
Jeśli marsze nie mogą być wdrożone z powodu dysfunkcji układu ruchu lub bardzo niskiej wydolności, pewnym rozwiązaniem może być trening opisany przez amerykańskiego chirurga Leo Buergera równo 100 lat temu. Polega on na wykonywaniu cykli ćwiczenia złożonego z występujących kolejno faz niedokrwienia, przekrwienia i relaksacji. Trening rozpoczyna się w pozycji leżenia tyłem z kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym do około 60 stopni, podpartą proksymalnie od stawu skokowego. Zadanie polega na wykonywaniu rytmicznych ruchów czynnych zgięcia i wyprostu w stawie skokowym przez około 2 minuty. Druga faza to wykonywanie tych samych ruchów, w takim samym czasie, w pozycji siedzącej ze spuszczonymi kończynami, po czym następuje odpoczynek w pozycji leżenia tyłem. Jeśli podczas ćwiczeń wystąpi ból chromania, czas jest odpowiednio skracany. Zaleca się wykonanie treningu co najmniej 3 razy w ciągu dnia, a każdy powinien zawierać co najmniej 3 cykle. W doniesieniach naukowych można spotkać pewne rozbieżności począwszy od samej nazwy treningu Buergera/Allena/Ratschowa, poprzez wielkość kąta zgięcia w stawach biodrowych (od 45 do 90 stopni) oraz czasu wykonywania ruchów czynnych. Z punktu widzenia praktyki fizjoterapeutycznej ważniejsza wydaje się jednak świadomość celu tej formy ćwiczeń jako treningu stymulującego krążenie tętnicze, a nie profilaktykę przeciwzakrzepową czy przeciwobrzękową. Należy również pamiętać o znacznie mniejszej skuteczności tej formy usprawniania w porównaniu z treningiem marszowym. Niezależnie od wybranej formy nie wolno zapomnieć o terapii behawioralnej ukierunkowanej na redukcję modyfikowalnych czynników ryzyka miażdżycy, tj. promocję aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia oraz modyfikację niewłaściwych nawyków żywieniowych.
Warto jeszcze krótko wspomnieć o pozamiażdżycowych przyczynach niedokrwienia, które dotykają niewielkiego odsetka chorych, m.in. choroba Buergera, czyli zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń. Mimo że etiologia choroby różni się znacząco od miażdżycy, to postępowanie usprawniające będzie podobne do przedstawionego powyżej.
Kompresoterapia w przewlekłej niewydolności żylnej
Przewlekła niewydolność żylna nie jest tak groźna jak miażdżyca, jest za to znacznie bardziej powszechnym problemem obniżającym jakość życia, dotykającym nawet połowy dorosłej populacji. Oczywiście stopień zaawansowania choroby jest bardzo zróżnicowany, bo zarówno małe pajączki, czyli poszerzone naczynia żylne ulokowane płytko w skórze, jak i duże, nawracające owrzodzenia goleni, są objawem tej samej patologii. Powszechnie przyjęta, międzynarodowa klasyfikacja CEAP w przejrzysty sposób charakteryzuje kolejne stadia kliniczne niewydolności żylnej, uwzględniając telengiektazje, żylaki, obrzęki, różne typy zmian skórnych oraz wygojone i aktywne owrzodzenia.
Wprawdzie największy wpływ na powstanie niewydolności ma dziedziczenie, to warto jednak pamiętać o redukowaniu modyfikowalnych czynników ryzyka, tj. unikaniu długotrwałego stania i siedzenia, utrzymywaniu odpowiedniej masy ciała, zaprzestaniu palenia, stymulowaniu pompy mięśniowej goleni i odpoczynku z kończynami dolnymi w elewacji. Podstawową metodą profilaktyki oraz zachowawczego leczenia przewlekłej niewydolności żylnej jest odpowiednio dobrana kompresja. W jej doborze należy uwzględnić stan kliniczny i etap terapii oraz wykluczyć przeciwwskazania, z których najważniejsze to zaawansowane niedokrwienie, ostre stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, nasilone reakcje alergiczne oraz niewyrównana niewydolność serca.
Pacjenci z dużymi obrzękami przed dobraniem odzieży uciskowej mogą wymagać ich redukcji poprzez manualny drenaż połączony z kompresją bandażami. Również osoby z aktywnymi owrzodzeniami żylnymi są zabezpieczane bandażami przez cały czas chirurgicznego leczenia ran podudzi. W tym przypadku niezwykle cenna jest ścisła współpraca fizjoterapeuty, pielęgniarki i chirurga. Jednak u większości pacjentów z niewydolnością żylną podstawową forma kompresjoterapii będzie gotowa odzież kompresyjna tzn. seryjnie produkowane wyroby okrągłodziane, w odróżnieniu od odzieży płaskodzianej wytwarzanej na indywidualne zamówienie dla pacjentów z obrzękami chłonnymi, tłuszczowymi lub po rozległych oparzeniach.
W pierwszej kolejności należy ustalić wysokość kompresyjnego zabezpieczenia kończyny. Decyzję o wyborze podkolanówki, pończochy bądź rajstopy podejmuje zazwyczaj angiolog lub chirurg naczyniowy po wykonaniu badania dopplerowskiego. Wybór stopnia kompresji warunkowany jest nasileniem choroby. W profilaktyce stosowane są wyroby w pierwszej klasie ucisku, czyli 18–21mm Hg lub poniżej tych wartości. Pierwsza klasa to także rozwiązanie dla pacjentów z niewielkimi zmianami żylakowatymi, uczuciem ciężkich i zmęczonych nóg. Wyższe klasy ucisku wymagają wykluczenia przeciwwskazań do stosowania kompresji i warto w takich sytuacjach zasięgnąć opinii lekarza. Klasa druga z uciskiem 23–32 mmHg przeznaczona jest dla pacjentów z wyraźnymi żylakami, umiarkowanym obrzękiem oraz po leczeniu chirurgicznym. W trzeciej klasie ucisk wynosi 34–46 mmHg i zalecany jest pacjentom z ryzykiem nawrotu owrzodzenia i z dużymi obrzękami. Czwarty stopień, z kompresją powyżej 49 mmHg, stosuje się w rozległych i utrwalonych obrzękach limfatycznych i dotyczy przeważnie wyrobów płaskodzianych. Dobór rozmiaru polega na wykonaniu pomiaru obwodów tuż nad kostką (B), w najszerszym miejscu łydki (C) , 2 cm poniżej kolana (D), w połowie uda (F), 3 cm poniżej pośladka (G), w biodrach (H) i talii (T) oraz długości od podłoża do poziomu D, G lub T.
Alternatywą dla typowej odzieży uciskowej są systemy kompresyjne tzw. wrapy, na podudzie i udo, których zakładanie ułatwiają taśmy velcro. Producenci gotowej odzieży kompresyjnej wspierają proces doboru właściwego zaopatrzenia, opisując szczegółowo różne linie oferowanych produktów dla pacjentów na różnych etapach rozwoju choroby, sprawności i poziomie aktywności. Poza doborem konieczna jest też edukacja pacjenta w zakresie użytkowania wyrobów kompresyjnych. Odzież uciskowa powinna być noszona codziennie, zakładana rano i zdejmowana tuż przed odpoczynkiem nocnym.
Aktywność fizyczna jest koniecznym elementem usprawniania osób z niewydolnością żylną. Po zabezpieczeniu kończyn dolnych odpowiednią kompresją pacjenci mogą podejmować większość form aktywności zarówno na poziomie rekreacyjnym, jak i wyczynowym. Limitować należy dyscypliny sportowe związane z wysokim ryzykiem kontuzji kończyn dolnych, ćwiczeń na bezdechu oraz bardzo dużym statycznym lub dynamicznym obciążeniem obwodowego układu żylnego.
Skuteczna fizjoterapia w chorobach naczyń obwodowych wymaga poznania klinicznych podstawa poszczególnych patologii, diagnostyki funkcjonalnej pacjentów oraz różnych metod leczenia. Przedstawione opracowanie miało na celu zwrócenie uwagi na dość powszechne problemy związane z układem krążenia w kończynach dolnych i ukazanie możliwości wsparcia pacjentów ze strony fizjoterapii.
Dr Piotr Czyżewski
Adiunkt w Katedrze Fizjoterapii Klinicznej AWF Warszawa, fizjoterapeuta w klinice leczenia ran oraz na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Bielańskiego w Warszawie.
