8 września obchodziliśmy Światowy Dzień Fizjoterapii. Tematem przewodnim tegorocznych obchodów jest fizjoterapia w chorobach reumatycznych – o wybór tematyki ŚDF oraz skalę potrzeb w zakresie tej dziedziny zapytaliśmy dr. hab. Dawida Bączkowicza z Katedry Fizjoterapii Politechniki Opolskiej.
W tym roku tematem przewodnim ŚDF jest fizjoterapia w chorobach reumatycznych o podłożu zapalnym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Jak Pan ocenia ten wybór?
Z powodu częstości występowania tych chorób, ale także trudności w leczeniu i dostępie do specjalistycznej opieki, jest to bardzo dobry wybór. Mamy w Polsce wiele do zrobienia w tym obszarze. I tak, jak np. w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów wdrożone są pewne standardy postępowania terapeutycznego, a fizjoterapeuci dobrze znają tę chorobę, to w chorobach narządu ruchu o podłożu zapalnym – zarówno społeczeństwo, jak i fizjoterapeuci – orientują się dużo mniej.
Dlaczego?
Jedną z przyczyn jest specyficzny, dynamiczny przebieg m.in. RZS i osiowych spondyloartropatii, z okresami zaostrzeń i remisji. Czynnikiem powodującym degradację struktur stawowych i okołostawowych w przebiegu chorób reumatycznych jest stan zapalny, a ten może być indukowany wieloma, często nie do końca poznanymi czynnikami. Oczywiście, w wielu przypadkach uważa się, że są to choroby o podłożu autoimmunologicznym, i tak też rzeczywiście jest. Jednak u niektórych osób początek choroby jest wyraźnie widoczny i łatwo jest postawić diagnozę. Lecz u innych choroba rozwija się w sposób powolny, podstępny, początkowo dając objawy uogólnione, niespecyficzne i mija wiele lat zanim zostanie postawiona diagnoza i podjęte właściwe leczenie. Mocno zróżnicowana osobniczo jest też odpowiedź pacjentów na stosowane leczenie, w tym techniki wykorzystywane w fizjoterapii.
Ile osób może dotyczyć ten problem?
Szacuje się, że na samo RZS choruje około 300-350 tys. osób, kolejnych co najmniej 70-80 tys. na ZZSK. A to zaledwie dwie z grupy licznych chorób reumatycznych, których jest ponad 300. Poza tym wydaje się, że zachorowalność jest mocno niedoszacowana, gdyż często zdarza się, że choroby reumatyczne pozostają niezdiagnozowane, bo pacjent nie spełnia kryteriów kwalifikacyjnych, diagnostycznych. Z drugiej strony należy zauważyć, że jedynie część chorób reumatycznych wiąże się z obecnością pierwotnych zmian w obrębie narządu ruchu. Niemniej jednak, w Polsce problem chorób zapalnych aparatu stawowego może dotyczyć około pół miliona osób, a liczba ta stale się zwiększa.
Jakie są największe wyzwania w leczeniu chorych?
Poza wcześniej wspomnianymi trudnościami związanymi z wczesną diagnostyką, problemem jest dostępność do nowoczesnych leków w sytuacji, kiedy pacjenci miernie reagują na leczenie standardowe, czyli leki z grupy NLPZ, steroidowe leki przeciwzapalne i klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby. Najczęściej jest to wskazanie do leczenia biologicznego, tyle że u nas jego dostępność i kwalifikacja pozostawiają dużo do życzenia. Oczywiście ze względu na koszty. U wielu osób można by najprawdopodobniej zatrzymać postęp choroby, wprowadzić ją w stan remisji, gdyby odpowiednio wcześnie wdrożone właściwe leczenie. Czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, jest kluczowym czynnikiem, który wpływa na perspektywy chorego. Optymalną sytuacją byłaby taka, gdyby pacjent miał zapewnione efektywne leczenie farmakologiczne pod kontrolą lekarza reumatologa i pod osłoną leków mógł rozpocząć kompleksową fizjoterapię, rozumianą jako oddziaływanie zarówno profilaktyczne, jak i terapeutyczne.
Jak wcześnie powinna być wdrożona fizjoterapia?
Możliwie wcześnie. Należy podkreślić, że wcześnie podjęta fizjoterapia może istotnie spowolnić postęp choroby i jej objawów, m.in. poprzez zachowanie fizjologicznego zakresu ruchu w stawach (w tym zapewnienie biernej i czynnej stabilności), utrzymanie siły i wytrzymałości mięśniowej czy tolerancji wysiłku fizycznego. A to wraz z działaniem analgetycznym jest kluczowe dla zapewnienia dobrostanu organizmu. Co ważne, na wczesnym etapie rozwoju choroby, przy dobrej odpowiedzi na farmakoterapię, w postępowaniu należy skupić się na zapewnieniu należytego poziomu aktywności fizycznej. Natomiast w przypadku postępu choroby, specyficznemu postępowaniu fizjoterapeutycznemu powinna towarzyszyć adaptowana aktywność fizyczna, dobrana do potrzeb i możliwości chorego. Jest to czynnik wpływający nie tylko pozytywnie na stan funkcjonalny, ale również na stan psychiczny chorego.
Jak w naszych warunkach wygląda fizjoterapia chorych na choroby reumatyczne?
Niestety, z wielu powodów często jest to fizjoterapia niespecyficzna do przebiegu choroby. Zwykle praca z pacjentem sprowadza się do fizjoterapii ogólnousprawniającej lub zabiegów fizykalnych, które z pewnością są istotne, ale na pewno nie wyczerpują spektrum możliwości. Ponadto, w warunkach fizjoterapii refundowanej, gdy pacjent oczekuje kilka miesięcy na rozpoczęcie programu fizjoterapii, nie ma pewności, że ta przypadnie na okres remisji, a nie na okres ostry lub podostry, gdy uwarunkowania i możliwości postępowania będą zupełnie odmienne. Generalnie pacjent powinien najaktywniej „rehabilitować się” w okresie remisji, a nie wtedy, kiedy wypada mu termin w gabinecie bądź przychodni. W stanie ostrym możliwości oddziaływania są istotnie ograniczone, a fizjoterapia powinna być zogniskowana na działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, ale także na ograniczenie rozwoju zniekształceń czy podwichnięć, m.in. poprzez stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego, dobranego lub wykonanego zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta. Naturalnie są też pacjenci, którzy mają tak agresywny przebieg choroby, że nie można u nich osiągnąć remisji i wtedy ważne jest, aby podejście do ich terapii było wysoce zindywidualizowane. Zdaję sobie sprawę, że hasło „indywidualne podejście” mocno spowszechniało, bo przecież w fizjoterapii do każdego należy podejść indywidualnie, lecz w reumatologii jest to szczególnie istotnie.
Pacjent może też mieć kłopot ze znalezieniem odpowiedniego fizjoterapeuty?
Tak, na pewno. Nie bez znaczenia jest też to, że mało jest szpitali reumatologicznych i ośrodków rehabilitacyjnych specjalizujących się w tej dziedzinie. Lekarzy reumatologów też brakuje. To powoduje opóźnienie w i tak już często trudnej diagnostyce, która z punktu widzenia leczenia pacjenta jest kluczowa. Tak jak wspominałem, modelowa byłaby ścisła, stała współpraca fizjoterapeuty i reumatologa. Tyle że fizjoterapeuta musi mieć wiedzę i doświadczenie w pracy z pacjentami, aby zaplanować i przeprowadzić najlepszą dla chorego terapię. Doświadczenie jest ważne, bo na samej wiedzy książkowej nie oprze się leczenia. Możliwych wariantów przebiegu chorób reumatycznych jest tak dużo, że wyłącznie wieloletnia praktyka specjalisty zapewnia pacjentowi właściwe postępowanie. Mamy dobrze rozwiniętą fizjoterapię stricte ortopedyczną czy neurologiczną, np. po uszkodzeniach CUN, i dostępnych mnóstwo szkoleń z tych obszarów. Oczywiście możemy czerpać pełnymi garściami z fizjoterapii ortopedycznej, funkcjonalnej, neurofizjologicznej etc., ale też trzeba wiedzieć, jak zastosować tę wiedzę na kanwie reumatologii. Reasumując, w moim odczuciu oferta podyplomowej edukacji w zakresie postępowania terapeutycznego w chorobach reumatycznych jest zbyt uboga. Dlatego warto samodzielnie poszerzać horyzonty w tym zakresie lub skorzystać z wiedzy w pigułce, np. przygotowanej na platformie fizja.pl, w kursie związanym z diagnostyką różnicową w przebiegu zapalnych chorób stawów obwodowych i kręgosłupa.
Z okazji ŚDF opracowane zostały materiały edukacyjne dla pacjentów. Jeden z plakatów wymienia mity związane z rehabilitacją osób z chorobami reumatycznymi, które mogą negatywnie wpływać na podejmowanie przez nich aktywności fizycznej. Dotyczą np. obaw przed bólem czy nasileniem zmęczenia. Jaka jest rola fizjoterapeutów w przeciwdziałaniu takim stereotypom?
W fizjoterapii reumatologicznej szkodliwych mitów rzeczywiście jest chyba najwięcej ze wszystkich dziedzin fizjoterapii. Geneza tych przekonań wiąże się z wieloletnim brakiem wsparcia chorych. Pacjenci musieli sobie sami radzić z odczuwanym bólem i wytworzyli szereg domowych sposobów, aby mu zaradzić. Wraz z nimi powstało wiele mitów związanych m.in., z aktywnością fizyczną, a raczej unikaniem jej. A przecież wiadomo, że odpowiednio dobrana aktywność fizyczna jest najważniejszym z naturalnych czynników opóźniających progres choroby. Wysiłek fizyczny jest naturalnym środkiem przeciwzapalnym, czyli zarazem przeciwbólowym. Pod warunkiem oczywiście, że będzie odpowiednio dobrany.
Fizjoterapeuta podczas terapii nawiązuje pewną więź z pacjentem. Jeśli zdobędzie jego zaufanie, może wpłynąć na postawę i zachęcić do działań prozdrowotnych. Tylko najpierw sam fizjoterapeuta musi być wyedukowany. A wśród fizjoterapeutów niestety również panuje wiele mitów i niedopowiedzeń dotyczących chorób reumatycznych.
Czyli ŚDF może stać się pretekstem do zwrócenia uwagi na niewystarczającą liczbę wyspecjalizowanych terapeutów oraz niewielką ofertę szkoleniową w tym zakresie?
To rzeczywiście może być nasz środowiskowy postulat. Dodatkowo wprowadziłbym kursy przypominające wiedzę akademicką z zakresu podłoża, patomechanizmów, przebiegu i wytycznych całościowego leczenia oraz możliwości wykorzystywania różnych technik na potrzeby prowadzenia fizjoterapii w chorobach reumatycznych.
Dr hab. Dawid Bączkowicz, prof. uczelni, Katedra Fizjoterapii, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii Politechniki Opolskiej.
Jego zainteresowania naukowe to m.in. ocena zmian jakości ruchu artrokinematycznego pod wpływem różnych czynników, w tym jednostek chorobowych oraz zastosowanego leczenia. Współtwórca metody wibroartrograficznej opracowanej na Politechnice Opolskiej, która pozwala na bezinwazyjną, pośrednią ocenę zjawisk związanych z tarciem w stawach maziowych człowieka.
• • • •
Korzystaj ze szkoleń na platformie Fizja!
Zdobywaj nową wiedzę dzięki szkoleniom w największej w Polsce bezpłatnej bazie 80. szkoleń online z 8. dziedzin fizjoterapii. Wśród nich znajdziesz szkolenie pt. „Zapalne choroby reumatyczne w diagnostyce różnicowej dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawów obwodowych”.
Wejdź na: fizja.pl
