EBM, EBP, praktyka oparta na faktach, praktyka oparta na dowodach, na badaniach naukowych? Co właściwie oznaczają te terminy?
To pokrewne terminy. W dużym skrócie i uproszczeniu mają wskazywać na wykorzystywanie najlepszych dowodów naukowych w podejmowaniu decyzji w praktyce zawodowej. Różne wersje tego samego szerokiego określenia (EBM czy EBP) wzięły się jak sądzę z dwóch względów. Ewolucji samej idei – od medycyny, przez jej dziedziny (np. evidence based psychiatry), pielęgniarstwo i inne zawody ochrony zdrowia (np. evidence based nursing, occupational therapy), do terminów bardziej pojemnych, wspólnych i uniwersalnych – evidence based health care (EBHC), evidence based practice i także szerzej, poza ochronę zdrowia – evidence based administration, education i inne. Ale jest też inna kwestia – samego tłumaczenia terminu „evidence”.
Jak wspomniałeś, ciężko te terminy bezpośrednio przekładać na język polski, może lepiej stosować angielskie?
W Krakowie powstał kiedyś Polski Instytut Evidence Based Medicine. Zaproponowano (zrobili to wybitni znawcy zagadnienia, osoby tworzące EBM w skali globalnej) polski termin POWAP – praktyka kliniczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach. Oddający istotę, ale mało atrakcyjny. I nie przyjął się. Ale dziś (po 20 latach), moim zdaniem, nie jest już konieczne poszukiwanie najlepszego tłumaczenia – EBP jest rozpoznawalnym, jasno kojarzonym hasłem. Jest też kłopot z samym słowem „evidence”. W języku polskim nie ma jego ścisłego odpowiednika w znaczeniu, w którym występuje w zwrotach EBM/EBP/EBHC, a właśnie znaczenie tego terminu jest kluczowe – oddaje istotę rzeczy. Profesor Andrzej Szczeklik na to wskazywał. W nauce akceptujemy falsyfikowalność teorii i pewien margines niepewności – hipotezy i potwierdzające je dowody, a nie pewniki. Spośród wielu propozycji, tłumaczenie „praktyka oparta na faktach” jest chyba najmniej trafne. W EBM/ EBP chodzi o wyniki badań empirycznych – eksperymentalnych, obserwacyjnych, jakościowych – o testowanie, wnioskowanie z próby i uogólnianie.
Jest to ciekawa koncepcja. Wydaje się, że w medycynie, ochronie zdrowia, fizjoterapii zawsze opieraliśmy się na nauce – przecież to nie szarlataneria.
Środowiska rozwijające fizjoterapię jako dziedzinę akademicką i osadzoną w zachodniej tradycji ochrony zdrowia były chyba od początków ruchu EBP szczególnie zaangażowane, żeby właśnie uwiarygodnić i oddalić tę profesję od skojarzeń z nienaukowymi i niejasnymi praktykami. Jeden z twórców EBM, David Sackett, został uczczony po śmierci (w 2015 roku) artykułami poświęconymi jego pamięci w najważniejszych czasopismach medycznych (BMJ, JAMA, Lancet, Journal of Clinical Epidemiology) i właśnie w Physical Therapy.
Na czym więc polega ta różnica – medycyna przed i po EBM?
Chodzi o testowanie przed zastosowaniem (testing treatments), a nie opieranie decyzji i praktyki na wnioskowaniu i przewidywaniu efektów na podstawie znajomości zjawisk i procesów (fizjologicznych, biochemicznych) i przypuszczeń, jak dana interwencja może zadziałać. Upraszczając i spłycając, należy sprawdzić, spróbować, czy zupa nie jest za słona, przed jej podaniem. EBM dotyczy także wycofywania, deimplementacji, interwencji, testów, procedur nieefektywnych lub niebezpiecznych, albo nieefektywnych kosztowo, albo zawodnych, a stosowanych tylko dlatego, że się przyjęły, albo że są rozpowszechnione, albo że są uznawane za skuteczne na podstawie przesłanek tzw. anegdotycznych.
Czy EBM to faktycznie jakiś istotny ruch, czy może jakaś fanaberia, czy moda?
Na dobre zaczęło się w latach 60. XX w. – wprowadzenie prawnego obowiązku sprawdzania (testowania) leków przed ich wprowadzeniem do leczenia (USA, następnie inne kraje). Nastąpiło to po serii tragicznych zdarzeń, w tym wskutek stosowania leku talidomid u kobiet w ciąży. W latach 70. Archie Cochrane, brytyjski epidemiolog i lekarz, napisał kluczową książkę o m.in. potrzebie syntetyzowania i oceniania publikacji. Sam termin „evidence based medicine” to początek lat 90. W roku 2004 w British Medical Journal opublikowano wyniki ankiety przeprowadzonej wśród czytelników z okazji 140-lecia pisma. Pytano o najważniejsze dokonania medycy w tym okresie, czyli de facto najważniejsze dokonania medycyny w ogóle. Na 8. miejscu z 15 znalazło się właśnie wprowadzenie EBM. Wskazano je obok takich przełomowych wydarzeń jak wynalezienie antybiotyków, wprowadzenie szczepień, znieczulenia ogólnego, odkrycie DNA.
A czy rozwój znaczenia EBM miał jakiś związek z fizjoterapią?
Pierwsze publikacje na temat EBM i wprowadzenie tej nazwy to lata 1995–1996, a znaczące działania w środowiskach fizjoterapeutycznych to już koniec lat 90. W 1998 roku powstaje baza danych Physiotherapy Evidence Database, PEDro. To dzisiaj złoty standard fizjoterapii zgodnej z EBP. W 2019 roku korzystano z PEDro średnio co cztery sekundy. Opracowania edukacyjne publikowane na PEDro przetłumaczono na 16 języków, w tym ostatnio na polski. Przez lata nastąpił lawinowy wzrost liczby (i jakości) indeksowanych w PEDro kluczowych dla EBP publikacji – badań randomizowanych, a następnie także przeglądów systematycznych i zgodnych z zasadami EBP wytycznych praktyki klinicznej. Na początku XXI w. włączono EBP do dokumentów programowych i zbioru pryncypiów zawodowych World Physiotherapy (do niedawna WCPT) i wielu organizacji krajowych, m. in. APTA, CSP, APA. W 2005 roku opublikowano dokument „Sicily statement on evidence based practice” ustanawiający standardy nie tylko prowadzenia EBP, ale także edukacji i programów studiów w tym zakresie w zawodach ochrony zdrowia. Widać w tych działaniach duże zaangażowanie środowiska fizjoterapeutycznego. Potrzeby, motywacje i intencje prekursorów EBP wynikały z pewnością z konieczności (i ambicji) budowania rangi zawodu i prestiżu środowiska. Moim zdaniem chodzi tu o jeszcze jedną, kluczową w przesłaniu EBP kwestię.
Co masz na myśli?
Wbrew powierzchownym opiniom, żeby nie powiedzieć uprzedzeniom, trzonem idei EBP nie jest znaczenie badań naukowych czy publikacji jako takich. To nie, jak ktoś kiedyś określił, cookbook medicine. Chodzi o zagadnienia etyki zawodowej. Założeniem EBP jest dostarczanie jak najlepszej i jak najbezpieczniejszej opieki albo – patrząc z drugiej strony i określając nieco mocniej – nieetycznym jest stosowanie terapii (diagnostyki, działań prewencyjnych, edukacji) niewiarygodnych, nieefektywnych lub niebezpiecznych. Nieetyczne jest rozpowszechnianie poglądów nienaukowych. W programach studiów i w wytycznych programowych EBP jest wskazywana właśnie w zakresie postaw, kompetencji społecznych, a nie jedynie wiedzy czy umiejętności. W tzw. triadzie EBP (streszczającej istotę idei EBP i praktyki zgodnej z EBP) obok danych z najbardziej wiarygodnych i adekwatnych badań oraz obok fachowości i umiejętności podejmowania decyzji występują preferencje i oczekiwania pacjentów (podopiecznych, klientów). Zmiana paradygmatu opieki zdrowotnej, początki EBM, także dotyczą etyki – oprócz tych, o których już rozmawialiśmy (tragiczne konsekwencje decyzji opartych na błędnym wnioskowaniu, bez testowania efektów interwencji), chodziło o fenomen określany jako waste in research – m arnotrawienia środków na niepotrzebne i kiepskie badania naukowe (dostarczające bezużytecznych informacji i prowadzące do błędnych wniosków i zaleceń). Żeby się posłużyć jeszcze jednym przykładem z BMJ – artykuł redakcyjny pt. „The scandal of poor medical research” z roku 1994 został wybrany najbardziej wpływową publikacją, jaka ukazała się w tym piśmie. Zalew badań i ich publikacji, a co za tym idzie niemożność właściwego ich wykorzystywania, doprowadziły do wypracowania metod syntetyzowania i podsumowywania badań – przeglądów systematycznych i metod statystycznych, tzw. metaanaliz – zamiast tradycyjnych opracowań poglądowych, tzw. przeglądów narracyjnych czy opinii.
To ogólnoświatowe zainteresowanie stosowaniem EBP w praktyce fizjoterapeutycznej jest już na szczęście widoczne także w Polsce. Projekt prowadzony przez AWF Warszawa w partnerstwie z KIF i Uniwersytetem Sydney (PEDro Partnership) realizowany w ramach programu „Społeczna odpowiedzialność nauki” Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego, jest istotnym elementem przybliżenia nowoczesnej wiedzy naukowej naszym kolegom i koleżankom w Polsce.
Dla mnie udział Krajowej Izby Fizjoterapeutów to warunek konieczny sukcesu upowszechniania EBP wśród polskich fizjoterapeutów, zwłaszcza w publicznym systemie ochrony zdrowia. W krajach, i środowiskach, gdzie EBP jest od dawna wprowadzane i upowszechniane, najtrudniejsze okazywały się zmiany organizacyjne i – powiedziałbym – świadomościowe.
Rzeczywiście, upowszechnienie praktyki zawodowej zgodnej z najlepszą wiedzą jest dla Izby niezwykle ważne. Widzimy od dawna duże braki w wytycznych odnośnie nowoczesnego postępowania klinicznego w fizjoterapii. A, aby rozwijać możliwości terapeutyczne, kompetencje fizjoterapeutów, i – co za tym idzie z czasem uzyskiwać większe zarobki – potrzebujemy większej wiedzy odnośnie skuteczności tego, co robimy. Dlatego jesteśmy zadowoleni, że w ramach projektu PRO-EBP z Twoim zespołem, będziemy pracować nad rozwojem nauki wspierającej nasz zawód. Oczywiście na łamach „Głosu” będziemy kontynuować cykl artykułów o EBP.
Cieszę się, planujemy już kolejne materiały przybliżające fizjoterapeutom EBP. Zaczniemy od opisania bazy danych PEDro. Jej nowa odsłona z polskimi materiałami ma się ukazać w październiku. Zaproszenie do wspólnego opracowania na łamy „Głosu” przyjęła profesor Anne Moseley zarządzającą tą platformą.
Dziękuję za rozmowę.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
