Czym są nowoczesne wytyczne praktyki

Opracowania określane mianem wytycznych albo wytycznych praktyki, albo wytycznych praktyki klinicznej, zawierają rekomendacje i zalecenia dla prowadzenia praktyki zawodowej. W ostatnich latach, także w zakresie fizjoterapii i w obszarach związanych z fizjoterapią – jak w promocji zdrowia i kultury fizycznej – rozwinięto standardy tworzenia i publikowania wytycznych.

Standardy i kryteria nowoczesnych wytycznych

Tradycyjne zbiory wytycznych oparte na opiniach ekspertów (opinion / consensus-based guidelines) są zastępowane publikacjami przygotowanymi przez wielodyscyplinarne zespoły, w oparciu o syntezy (przeglądy systematyczne, metaanalizy) dostępnych danych naukowych (evidence-based, systematically developped guidelines). Wiarygodne, aktualne i przydatne wytyczne powinny być opracowywane z zachowaniem standardów przejrzystości (w tym w zakresie konfliktów interesów), z udziałem różnych grup interesariuszy (w tym pacjentów), poddane recenzji zewnętrznej i cyklicznie aktualizowane. Rekomendacje powinny być sformułowane konkretnie i jednoznacznie, z zastosowaniem stopniowania ich kierunku, siły i pewności, np. zgodnie z metodologią GRADE [1-6].

Wytyczne mogą dotyczyć terapii, leczenia, promowania zdrowego stylu życia, innych działań edukacyjnych, badań przesiewowych, testów diagnostycznych. Każdy z typów wytycznych ma swoją specyfikę, natomiast główne składowe warsztatu i sposobu opracowania są wspólne. Przykład – kryteria Evidence Based Medicine Working Group dla wytycznych dotyczących badań przesiewowych¹ [6, 7] (Tabela).

Ocena jakości wytycznych i ich adaptacja do kontekstu lokalnego

Podstawowe cechy nowoczesnych wytycznych i problemy wynikające z publikowania i stosowania niskiej jakości opracowań zostały streszczone we wprowadzeniu do stosowania narzędzia oceny jakości procesu tworzenia i jakości publikacji wytycznych praktyki AGREE II [5]:

Wytyczne praktyki klinicznej (…) to opracowane w sposób systematyczny zalecenia, które mają pomóc lekarzowi² i pacjentowi w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki zdrowotnej w określonych sytuacjach klinicznych, (…) mogą odgrywać istotną rolę w kształtowaniu polityki zdrowotnej (…), a ich zakres może ewoluować, dostosowując się do tematów związanych z ciągłością opieki zdrowotnej (np. promocja zdrowia, badania przesiewowe, rozpoznanie).

Potencjalne korzyści płynące ze stosowania wytycznych zależne są od jakości samych wytycznych. (…) Jakość wytycznych bywa bardzo różna, a niektóre z nich mogą nie spełniać podstawowych standardów w tym zakresie.

Narzędzie oceny wytycznych AGREE II [5]

Wytyczne powinny uwzględniać kontekst lokalny, dlatego m. in. wiele organizacji (głównie państwowych i towarzystw zawodowych) opracowuje wytyczne dotyczące tych samych lub mających wspólne zakresy zagadnień, jak np. wytyczne aktywności fizycznej dla różnych krajów i populacji [8-11].

Wytyczne praktyki fizjoterapeutycznej

W Physiotherapy Evidence Database, PEDro, indeksowane są – na potrzeby praktyki fizjoterapeutycznej opartej na wiedzy: randomizowane badania kontrolowane, przeglądy systematyczne (i inne rodzaje syntez badań pierwotnych) i właśnie wytyczne praktyki (wyłącznie te spełniające wskazane powyżej kryteria tzw. evidence-based clinical practice guidelines). Obecnie liczba wytycznych dostępnych na PEDro przekracza 690 [12]. Podobne hierarchie mają zastosowanie w innych bazach danych, jak np. w bazie Turning Research Into Practice, TRIP [13]: wytyczne są wyświetlane jako pierwsze, najbardziej przydatne publikacje – zgodnie z piramidą EBP wiarygodności i przydatności praktycznej publikacji naukowych.

Redakcja poleca

Czy program rehabilitacji poprawił jakość życia pacjentów po covid?

Projekt „PRO-EBP Platforma promowania i upowszechniania praktyki zawodowej opartej na wiedzy naukowej” dofinansowany z programu „Społeczna odpowiedzialność nauki” Ministra Edukacji i Nauki, umowa nr SONP/SP/461408/2020. https://pro-ebp.awf-bp.edu.pl/

¹ Zbiór kryteriów zaproponowany jeszcze w latach 90 XX w. [6], wciąż stanowiący punkt odniesienia [7].

² W oryginale „practitioner”

Piśmiennictwo

1. Kredo T, Bernhardsson S, Machingaidze S, i wsp. Guide to clinical practice guidelines: the current state of play. Int J Qual Health Care 2016;28:122-8.
2. Shekelle PG. Clinical practice guidelines: what’s next? JAMA 2018;320:757-8.
3. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, i wsp., red. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
4. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, i wsp.; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med 2012;156:525-31. 
5. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, i wsp.; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42 [aktualizacja 2017 r.; oficjalne tłumaczenie na j. polski dostępne na stronie AOTMiT].
6. Barratt A, Irwig L, Glasziou P, i wsp. Users’ guides to the medical literature: XVII. How to use guidelines and recommendations about screening. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1999;281:2029-34.
7. McCaffery KJ, Jacklyn GL, Barratt A, i wsp. Recommendations About Screening. [w:] Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, red. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed. McGraw-Hill Education 2015, ss. 593-608.
8. Weggemans RM, Backx FJG, Borghouts L, i wsp.; Committee Dutch Physical Activity Guidelines 2017. The 2017 Dutch physical activity guidelines. Int J Behav Nutr Phys Act 2018;15:58; https://doi.org/10.1186/s12966-018-0661-9.
9. Onerup A, Arvidsson D, Blomqvist A, i wsp. Physical activity on prescription in accordance with the Swedish model increases physical activity: a systematic review. Br J Sports Med 2019;53:383-8.
10. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans, 2018. https://health.gov/paguidelines/second-edition/pdf/Physical_ Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf.
11. Pedersen BP, Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015;(Suppl. 3)25:1-72.
12. Statystyki PEDro. https://pedro.org.au/polish/learn/pedro-statistics/. Wyświetlono 04.03.2021 r. 13. TRIP Database. https://www.tripdatabase.com/.