Fizjoterapia oddechowa – to nie ćwiczenia oddechowe i odkrztuszanie

Fizjoterapia obejmuje wiele dziedzin medycyny, m.in. neurologię, ortopedię i traumatologię czy kardiologię. W niektórych krajach fizjoterapia oddechowa jest jedną z trzech najważniejszych dziedzin, w innych jest nadal niedoceniana. Tradycyjnie kojarzy się ją z technikami oczyszczania drzewa oskrzelowego, drenażem ułożeniowym, czy ćwiczeniami oddechowymi. Jednakże te metody stanowią jedynie fragmentaryczny zakres działania terapeutycznego, a fizjoterapia oddechowa to znacznie więcej!

Fizjoterapeuci specjalizujący się w tej dziedzinie zajmują się pracą m.in. z pacjentami torakochirurgicznymi, osobami z chorobami nerwowo-mięśniowymi z dysfunkcją kaszlu i zaburzeniami wentylacji, z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego, z zaburzeniami wentylacji w zaostrzeniach chorób przewlekłych, z pacjentami wentylowanymi na oddziałach intensywnej terapii, z pacjentami hospitalizowanymi z powodu ostrego przebiegu infekcji płuc/oskrzeli w różnym wieku, włączając dzieci. Fizjoterapeuci pełnią również ważną funkcję w pracy z pacjentami z zaburzeniami czynnościowymi układu oddechowego, np. syndromem hiperwentylacji czy hipowentylacji w zaawansowanej otyłości. Nie do przeceniania jest także fizjoterapia oddechowa prowadzona wśród noworodków z zaburzeniami oddechowymi. Poniższy artykuł ma na celu przybliżenie zakresu fizjoterapii oddechowej w świetle obecnej wiedzy i na podstawie istniejących rekomendacji klinicznych.

Nie tylko pacjenci pulmonologiczni

Celem fizjoterapii jest szeroko rozumiane umożliwienie optymalnego poziomu funkcjonowania fizycznego i emocjonalnego pacjentom w każdej fazie procesu chorobowego [1]. Zarówno we wczesnym okresie po diagnozie, w stanach ostrych i przewlekłych (w trakcie stabilizacji stanu i w zaostrzeniach), jak i w końcowym okresie życia pacjenta. Fizjoterapia oddechowa ma zastosowania zarówno na oddziałach intensywnej terapii [2], oddziałach szpitalnych, przychodniach i coraz częściej w domu pacjenta [1,3]. Fizjoterapeuci oddechowi odpowiedzialni są za kompleksowe badanie subiektywne i obiektywne pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem układu oddechowego. Proces wnioskowania klinicznego opiera się na analizie uzyskanych wyników i uwzględnia cele pacjenta wy znaczone na podstawie jego indywidualnych potrzeb wynikających m.in. z sytuacji psychospołecznej. To pozwala na zaplanowanie efektywnej i bezpiecznej interwencji fizjoterapeutycznej.

Warto zaznaczyć, że fizjoterapia oddechowa nie jest wyłącznie ograniczona do pracy z pacjentami pulmonologicznymi. Oczywiście pełni istotna rolę w procesie kompleksowego leczenia osób z takimi chorobami jak: mukowiscydoza, Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP), astma, rozstrzenie oskrzeli czy też włóknienie płuc. W tych grupach duże znaczenie ma m.in. stosowanie metod oczyszczania oskrzeli (w literaturze zwane „chest physiotherapy”), nieinwazyjnej wentylacji (zarówno w czasie hospitalizacji w przebiegu zaostrzeń jak i w leczeniu domowym), tlenoterapii w czasie wysiłku, treningu fizycznego w ramach programów rehabilitacji pulmonologicznej.

Co ważne, fizjoterapia oddechowa jest równie istotna w leczeniu osób z innymi schorzeniami, u których występują zaburzenia ze strony układu oddechowego, np. trudności w odkrztuszaniu u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi czy przy urazach rdzenia kręgowego, po zabiegach operacyjnych, u krytycznie chorych lub osób otyłych. Właściwe badanie, ocena pacjenta i interwencja często zapobiegają groźnym powikłaniom, które potencjalnie mogą prowadzić do trwałej niepełnosprawności lub przedwczesnej śmierci pacjenta.

Tylko dowody naukowe

Metody stosowane w fizjoterapii oddechowej bazują na dowodach skuteczności potwierdzonych badaniami naukowymi. Liczba publikacji w tej dziedzinie jest znacząca, istnieją liczne podręczniki do fizjoterapii oddechowej [4, 5], wskazania kliniczne [2, 6, 10] i rekomendacje potwierdzone silnymi dowodami i opiniami ekspertów [7–9].

Techniki stosowane w fizjoterapii oddechowej mają na celu: oczyszczanie wydzieliny z oskrzeli, zmniejszenie wysiłku oddechowego lub też zwiększenie obniżonej pojemności płuc [5]. Zostały one szeroko opisane w literaturze, ale ich zastosowanie i efektywność muszą być oparte na indywidualnym badaniu pacjenta, ocenie mechanizmów prowadzących np. do dysfunkcji powodującej zaleganie wydzieliny i efektywności klinicznej [2, 4, 5, 6, 11]. Przykładowo szeroko stosowaną metodą w schorzeniach oskrzeli jest Aktywny Cykl Technik Oddechowych (ang. ACBT – active cycle of breathing techniques), z kolei asystor kaszlu, wykorzystujący mechaniczną insuflację- eksuflację (ang. MIE – mechanical insufflation exsufflation) stosowany jest głownie u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi, a manualna hiperinflacja (ang. manual hyperinflation) u pacjentów intubowanych i wentylowanych mechanicznie na oddziałach intensywnej terapii. Fizjoterapeuci oddechowi biorą też aktywny udział w opiece nad pacjentami, którzy stosują wentylację nieinwazyjną z celu odciążenia pracy mięśni oddechowych [12, 13], stosują techniki pomocne w uśmierzaniu objawów takich jak duszność [4, 6, 14]. Posiadają również ogólną wiedzę i umiejętności z zakresu treningu fizycznego, zwiększania wydolności i siły mięśniowej pacjentów. Specjaliści fizjoterapii oddechowej są integralną częścią zespołów rehabilitacji pulmonologicznej, a nawet często stoją na ich czele. Rehabilitacja pulmonologiczna to kompleksowy i ekonomicznie wydajny program kilkutygodniowych sesji, w skład którego wchodzą: trening fizyczny, edukacja, zmiany zachowań na prozdrowotne i wypracowanie samodzielności w radzeniu sobie z chorobą [15]. Ta forma terapii uznawana jest za standard opieki zdrowotnej u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, w szczególności z POChP [16–18].

HERMES

Zakres i obszary oddziaływania fizjoterapii oddechowej są szerokie, a specjaliści z tej dziedziny powinni stanowić integralną część zespołów terapeutycznych zwłaszcza w szpitalach, przychodniach, ośrodkach opieki długoterminowej i paliatywnej oraz w opiece domowej. Jednakże istnieją olbrzymie różnice w praktyce klinicznej, szkoleniu kadr i dostępności do tych specjalistów nawet w krajach UE, mimo iż systemy edukacyjne są w nich zgodne ze „standardami bolońskimi”.

Redakcja poleca

Czy i jaka aktywność fizyczna może redukować objawy depresji

W 2012 r. powstała międzynarodowa grupa robocza, której celem było określenie zakresu i programów nauczania podyplomowego dla specjalistów fizjoterapii oddechowej. Projekt ten powstał w ramach programu edukacyjnego Europejskiego Towarzystwa Oddechowego (ERS – European Respiratory Society) pod nazwą HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists). Konsultacje objęły setki specjalistów z 30 krajów świata, również z Polski. Używając procesu Delphi wypracowano konsensus, wykorzystany w przygotowaniu konspektu i programu edukacyjnego dla fizjoterapeutów oddechowych na całym świecie. W 2015 r. został opublikowany konspekt [19], a w 2019 r. cały program ze szczegółowymi efektami nauczania [20].

Projekt ten jest istotny nie tylko jako wyznacznik standardów nauczania na poziomie podyplomowym, lecz również określa poziom wiedzy, umiejętności i postaw jakich oczekuje się od fizjoterapeutów zajmujących się pacjentami z szeroko pojętymi dysfunkcjami ze strony układu oddechowego. Mogą się one pojawić na różnych etapach życia czy też w przebiegu różnorodnych chorób, leczenia operacyjnego czy też ciężkich urazów, jak już było wspomniane wcześniej. Dobrze wyszkolony fizjoterapeuta jest w stanie przeprowadzić niezależne badanie pacjenta, poprzez proces wnioskowania klinicznego określić problemy terapeutyczne i związany z tym plan fizjoterapii. Aby fizjoterapeuci byli przygotowani do wykonywania kompleksowego badania i terapii pacjentów, powinniśmy spojrzeć na programy nauczania na poziomie kształcenia przeddyplomowego i ocenić na podstawie wytycznych HERMES, czy odpowiednio przygotowujemy polskich fizjoterapeutów. Poziom nauczania na etapie kształcenia przeddyplomowego i jakość praktyk zawodowych często decydują o wyborze określonej dziedziny fizjoterapii, w której młody fizjoterapeuta chce się rozwijać. Istotne też jest ustawiczne szkolenie i stworzenie grupy specjalistów w tej dziedzinie, którzy będą mentorami i ekspertami dla innych fizjoterapeutów oraz liderami wśród innych zawodów medycznych. Bez odpowiednio szkolonych i doświadczonych specjalistów w fizjoterapii oddechowej duża grupa pacjentów nie ma dostępu do leczenia, które może przyspieszyć ich powrót do zdrowia, zapobiec niebezpiecznym powikłaniom, poprawić jakość życia lub wręcz wydłużyć jego długość.

Fizjoterapia oddechowa a COVID-19

W tym roku pandemia wirusa atakującego układ oddechowy ujawniła różnice w poziomach szkolenia, umiejętności i przygotowania fizjoterapeutów do leczenia pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. Okazało się, że część zaleceń i wskazań opracowanych na podstawie istniejącej wiedzy naukowej i ekspertyz międzynarodowych nie jest możliwa do zrealizowania w wielu krajach, w tym także w Polsce. Okres ten pozwolił na poszerzenie wiedzy samych fizjoterapeutów o możliwościach, jakie stwarza fizjoterapia oddechowa. Obecnie nadchodzi czas na ewaluację i refleksje nad tym, jakie są potrzeby i cele rozwoju fizjoterapii oddechowej w naszym kraju oraz w jaki sposób można je osiągnąć.