Narodowy System Zdrowia (NHS) w Wielkiej Brytanii jako jeden z pierwszych wprowadził bezpośredni dostęp pacjentów do fizjoterapii, a brytyjscy fizjoterapeuci są obecnie jedynymi na świecie z prawem do wypisywania recept. Jednakże, aby w pełni zrozumieć, co sprawiło, że jest to możliwe, należy poznać system kształcenia, superewizji, poszerzania kompetencji i promocji fizjoterapeutów, jak również system opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii.
System rozwoju i mentoringu
Młody fizjoterapeuta tuż po studiach zwykle zaczyna pracę w szpitalu publicznym na stanowisku rotacyjnym, pracując po kilka miesięcy z zespołem specjalistów w danej dziedzinie fizjoterapii a następnie zmienia dziedzinę rotacji. Ma to na celu zdobycie szeroko pojętej wiedzy i umiejętności, a także zaznajomienie się z różnymi specjalizacjami i wybranie ścieżki, którą chciałby podążać w swojej karierze. Po ukończeniu każdej rotacji fizjoterapeuta powinien samodzielnie przeprowadzić badanie kliniczne pacjenta, dokonać diagnostycznej oceny w celu zaplanowania postępowania terapeutycznego. Taki system rotacyjny trwa około dwóch lat. Po jego zakończeniu fizjoterapeuta może ubiegać się o wyższe stanowisko, co wiąże się z wejściem w rolę opiekuna młodszych kolegów i studentów. Po kolejnych latach może obejmować stanowiska na bardziej zaawansowanym poziomie specjalizacji i z większym zakresem obowiązków związanym z mentoringiem, zarządzaniem zespołem czy też podnoszeniem jakości i efektywności pracy terapeutycznej. Do kluczowych specjalizacji należą: fizjoterapia oddechowa i neurologiczna, fizjoterapia w dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego, opieka domowa. Wraz z nabraniem doświadczenia w badaniu i leczeniu pacjentów z problemami układu oddechowego fizjoterapeuta zaczyna również wieczorne i nocne dyżury w szpitalu, tzw. respiratory on-call, w czasie których jest wzywany do pacjentów z nagłą niewydolnością oddechową. To prawdziwy sprawdzian umiejętności z zakresu badania i sposobów leczenia chorych z dysfunkcją układu oddechowego. Fizjoterapeuta musi zastosować wnioskowanie kliniczne i zadecydować o planie leczenia lub też o tym, czy zasadne jest zastosowanie fizjoterapii. Następnie rozpoczyna leczenie i sugeruje dalsze postępowanie lub powiadamia odpowiednich członków zespołu medycznego o swoich obawach. Niezależnie od zajmowanego stanowiska fizjoterapeuta ma przydzielonego superwizora (opiekuna) z którym odbywa, zwykle raz w miesiącu, sesje tzw. supervision. Są one okazją do przedyskutowania potencjalnych problemów w pracy z bardziej doświadczonym członkiem zespołu terapeutycznego. Jest to czas na zastanowienie się nad sposobem wykonywania obowiązków i uzyskanie cennych wskazówek mających na celu udoskonalenie pracy. Omawiane są obszary, w których fizjoterapeuta musi się rozwijać i poszerzać swoje kompetencje. Dyskutuje się także na temat szkoleń i kursów, które mogłyby pomóc pracownikowi w osiągnięciu jak najlepszych wyników.
Promocja i wynagrodzenie
System wynagrodzeń w państwowej służbie zdrowia w Wielkiej Brytanii (tzw. Agenda for Change)[1] obejmuje 9 pułapów rocznych wynagrodzeń (Bands). Absolwent wydziału fizjoterapii zaraz po studiach zaczyna od Band 5, na niższych pozycjach pracują asystenci fizjoterapeuty. Pułapy są dostosowane do wiedzy i umiejętności potrzebnych do wykonywania powierzonej pracy na poszczególnych stanowiskach. Wysokość wynagrodzenia corocznie stopniowo wzrasta w obrębie wyznaczonych widełek zarobków. Awans w pracy to nie tylko podwyżka, ale także zmiana tytułu, pozycji i większa odpowiedzialność zawodowa. Osiągnięcie kolejnego pułapu możliwe jest tylko po przejściu całego procesu rekrutacji. Rozmowa kwalifikacyjna często połączona jest z testem lub częścią praktyczną. Zmiana pozycji może też określać drogę specjalizacji lub rozwoju zawodowego, np. specjalista fizjoterapii oddechowej, fizjoterapeuta konsultant neurologiczny, kierownik zespołu. Tak więc specjalizację osiąga się poprzez poszerzanie kompetencji zawodowych, doświadczenie i promocje.
Ocena pracy i ustawiczny rozwój zawodowy
Coroczna ocena (appraisal) gwarantuje, że każdy pracownik będący na danym pułapie wynagrodzenia, posiada odpowiednią wiedzę i umiejętności, które umożliwiają mu zapewnienie najwyższej jakości opieki nad pacjentem. Ta ocena pozwala dostrzec, w których obszarach rozwoju pracownik powinien otrzymać wsparcie od pracodawcy. Często dołączana jest do niej opinia innych pracowników zespołu (poniżej, na równi i powyżej szczebla wynagrodzenia ocenianej osoby). To tzw. 360 degree feedback, o którą często pracownik sam zabiega. Fizjoterapeuta, który nie spełnia wymaganych kryteriów na danym stanowisku mimo pomocy pracodawcy, może zostać zdegradowany. Zobowiązanie do ciągłego rozwoju zawodowego to jeden z wymogów utrzymania się na liście fizjoterapeutów zarejestrowanych w krajowym rejestrze zawodów medycznych, który jest regulowany przez The Health and Care Professions Counci (HCPC)[2]. Osoba, która nie jest w nim zarejestrowana, nie może legalnie wykonywać zawodu fizjoterapeuty. Co dwa lata HCPC losowo wybiera 2,5% fizjoterapeutów, którzy muszą przedstawić dowody na to, że ustawicznie udoskonalają swoje umiejętności zawodowe. Mogą to być np. dyplomy ukończonych kursów, portfolio kliniczne przypadku z autorefleksją i analizą własnej praktyki oraz wnioskowania, audyt, sporządzone wytyczne oraz prezentacje. Rozwój zawodowy zapewnia również pracodawca poprzez prowadzenie szkoleń wewnętrznych lub dofinansowanie kursów. Ważnym elementem rozwoju jest też przekazywanie wiedzy nabytej na kursach innym członkom zespołu (peer learning).
Pozycja i rola fizjoterapeuty w zespole opieki zdrowotnej
Fizjoterapeuci są również członkami szerokiego interdyscyplinarnego zespołu leczniczego. Fizjoterapeuta współtworzy plan terapeutyczny dla pacjenta, często decyduje o wypisaniu go ze szpitala, koordynuje opiekę pozaszpitalną, bierze udział w edukacji pacjenta, profilaktyce prozdrowotnej, promocji zdrowia i programach dających pacjentom umiejętności radzenia sobie z chorobą i brania odpowiedzialności za własne zdrowie (self-management). Często jest liderem zespołów interdyscyplinarnych i zespołów rehabilitacyjnych. Nikt nie zastanawia się, czy fizjoterapeuta pracuje w sposób bezpieczny czy też skuteczny, ponieważ istniejący system nadzoru wewnętrznego, jak również obowiązek wykazania efektywności pracy poprzez zastosowanie pomiaru wyników terapeutycznych (outcome measures), gwarantują bezpieczeństwo pacjentów. Prowadzony jest też system audytów wewnętrznych zapewniający ciągłą ocenę skuteczności zastosowanych programów terapeutycznych. W Wielkiej Brytanii fizjoterapeuci uczą się już na studiach, jak udowodnić, że ich terapia i działania z pacjentem są skuteczne, klinicznie efektywne, ale też żeby przynosiły oszczędności szpitalowi i systemowi zdrowotnemu.
Autonomia i poszerzanie kompetencji
Od paru lat pacjenci mają możliwość bezpośredniego dostępu do usług fizjoterapeutycznych w NHS bez skierowania. Najczęściej wykonują je fizjoterapeuci z rozszerzonym zakresem kompetencji (Extended Scope/Advanced Clinical Practioners). Wyniki oceny wykazują, że ten system zmniejsza obciążenie lekarzy i w ogóle systemu zdrowotnego – pacjenci odbywają mniej wizyt lekarskich, rzadziej korzystają z pomocy na ostrym dyżurze, szybciej wracają do pracy oraz są mniej narażeni na ryzyko rozwoju zespołów przewlekłych [3]. Te wyniki są bardzo obiecujące, bo wykazuję oszczędność czasu lekarzy, pacjentów, lecz również kosztów ponoszonych przez system zdrowotny. NHS promuje rozwój związany z obniżeniem kosztu świadczenia usług medycznych, efektywność kliniczna, jak i ekonomiczna, podlegają ciągłej ocenie. Sprawdzane jest np. czy fizjoterapia na oddziale skraca czas pobytu w szpitalu i zmniejsza koszt hospitalizacji. W ciągu ostatnich kilkunastu lat system opieki zdrowotnej na Wyspach uległ zmianie. Pacjenci rzadziej i krócej przebywają w szpitalu, bowiem opieka w domu pacjenta, często starszego i schorowanego, jest tu świetnie zorganizowana. Kierują nią zespoły pracowników opieki zdrowia i opieki społecznej, będące w stałym kontakcie z lekarzami rodzinnymi. Członkowie tych zespołów, a wśród nich fizjoterapeuci, po holistycznym zbadaniu pacjenta w domu, decydują, czy i do kogo należy go skierować, żeby jego stan nie uległ pogorszeniu. Pacjenci mogą być kierowani do lekarza rodzinnego, pielęgniarki, pracownika socjalnego, poradni zdrowia psychicznego czy też specjalisty od poprawy funkcji połykania (Speech and Language Therapist). W kompetencji fizjoterapeutów leży podstawowe badanie układu kardio-oddechowego, ocena stanu skóry, ryzyka upadku, efektywności połykania oraz możliwości poznawczych pacjenta. Dobierają też odpowiedni sprzęt zaopatrzenia ortopedycznego, rehabilitacyjny czy przeciwodleżynowy. Specjaliści fizjoterapii z zaawansowanym czy rozszerzonym zakresem kompetencji mogą wystawiać skierowania na badania diagnostyczne, takie jak prześwietlenie klatki piersiowej, gazometria. W ich zakresie może znaleźć się również wykonywanie akupunktury, zastrzyków np. sterydowych, zlecanie nieinwazyjnej wentylacji domowej i wypisywanie recept na leki czy też domowe leczenie tlenem. Jednakże, aby mieć prawo do wykonywania tych rozszerzonych kompetencji, fizjoterapeuci muszą przejść określone akredytowane szkolenia prowadzone często przez uczelnie i pozwalające na zdobycie kwalifikacji. Jest to możliwe tylko na odpowiednich stopniach rozwoju np. Band 8.
Fizjoterapeuta współtworzy plan terapeutyczny dla pacjenta, często decyduje o wypisaniu go ze szpitala, koordynuje opiekę pozaszpitalną, bierze udział w edukacji pacjenta, profilaktyce prozdrowotnej, promocji zdrowia i programach dających pacjentom umiejętności radzenia sobie z chorobą i brania odpowiedzialności za własne zdrowie (self-management).
Podsumowanie
Osiągnięcie tak szerokiej autonomii i kompetencji zawodowych fizjoterapeutów w Wielkiej Brytanii to był wieloletni proces. Tworzono struktury i opracowywano program nadzoru w pracy klinicznej oparty na mentoringu i edukowaniu mniej doświadczonych pracowników. Rozwój i samodoskonalenie są wymogiem, a regularna ocena opiekuna na wszystkich stopniach zaawansowania zawodowego umożliwia autorefleksję i wyznacza kierunki rozwoju. Co ważne, zdobywane doświadczenie jest wynagradzane w ramach jasnego systemu promocji i wzrostu wynagrodzenia. Istotna też jest edukacja samych fizjoterapeutów w zakresie ewidencjonowania efektywności własnej pracy i jej ekonomiczności. Umiejętność wykazania w liczbach realnych korzyści dla pacjentów, ich pracodawców czy też systemu zdrowotnego pozwala na odgrywanie roli lidera w negocjowaniu poszerzania kompetencji zawodowych i autonomii zawodowej fizjoterapeutów. Aby stworzyć liderów przyszłości, należy zacząć od rozwijania tych umiejętności już na studiach.
[1] NHS Agenda for Change (2020). Dostępny na: https://www.nhsemployers. org/pay-pensions-and-reward/agenda-for-change/pay-scales/ annual.
[2] HCPC (2013) Standards of Proficiency for Physiotherapists. Dostępny na: https://www.hcpc-uk.org/resources/standards/standards-of-proficiency- physiotherapists.
[3] Downie, F, McRitchie, C, Monteith W, Turner H. Physiotherapist as an alternative to a GP for musculoskeletal conditions: a 2-year service evaluation of UK primary care data. British Journal of General Practice 2019; 69 (682): e314-e320.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
