Proszę opowiedzieć naszym czytelnikom, jak trafiła Pani na ten wyjątkowy oddział i jak w ogóle doszło do zatrudnienia na nim fizjoterapeutów?
Na I Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii przeznaczonym dla pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, w t y m transplantacji oraz wszczepieniu urządzeń wspomagających lewą komorę serca, pracuję od 25 lat. W Klinice Kardiochirurgii zatrudniał mnie jeszcze wybitny kardiochirurg prof. Antoni Dziatkowiak, który po międzynarodowych stażach naukowych, m.in. w Texas Heart Institute, postanowił położyć duży nacisk na rehabilitację pacjentów. Chodziło o to, by usprawnianie przebiegało kompleksowo, a chorzy szybko opuszczali zarówno OIOM, jak i oddział pooperacyjny. Już na początku lat 90. XX w. fizjoterapia była w Klinice Kardiochirurgii prowadzona 6 dni w tygodniu. Gdy w 1998 r. oddano do użytku nowy budynek z OIT na 35 łóżek, prof. Dziatkowiak postanowił zwiększyć liczbę zatrudnionych fizjoterapeutów (do 20 etatów) w celu prowadzenia procesu rehabilitacji 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. Było to podyktowane faktem, że wówczas wykonywano około 20 zabiegów operacyjnych dziennie.
Podejście z USA się sprawdziło?
I sprawdza nadal. Chodzi o to, by fizjoterapię wdrożyć możliwie jak najszybciej. Pierwszym jej etapem jest przygotowanie pacjenta do ekstubacji. Po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej zostaje wyłączona sedacja i pacjent zaczyna się budzić. W odpowiednim momencie lekarz podejmuje decyzję o przełączeniu ustawień respiratora w tryb oddychania spontanicznego – wówczas fizjoterapeuta instruuje pacjenta słownie, jak właściwie zsynchronizować oddech z respiratorem, wspomaga manualnie wdech i wydech, by przygotować go do własnej pracy oddechowej. Celem takiego postępowania jest możliwie szybkie odłączenie chorego od respiratora. Wentylacja mechaniczna jest nieodłącznym elementem postępowania pooperacyjnego. Jednak gdy się przedłuża, może nieść za sobą niekorzystne skutki np. VAP, czyli odrespiratorowe zapalenie płuc. Moment gdy pacjent budzi się zaintubowany, jest dla niego pewnym szokiem, stąd duże znaczenie ma wcześniejsze przygotowanie przedoperacyjne – ćwiczenia i omawianie czynności, które będą wykonywane w przebiegu pooperacyjnym. Mniej więcej po półgodzinnym czasie oddychania na respiratorze w trybie spontanicznym i przy spełnieniu kryteriów ekstubacji rurka dotchawicza jest usuwana. I tutaj rozpoczyna się nasza praca.
Jakie ćwiczenia wykonuje się z pacjentem po odłączeniu go od respiratora?
Wykonujemy różne formy ćwiczeń oddechowych, kontrolując przy tym parametry życiowe i poziom bólu. Na sali są pielęgniarka i lekarz, którzy w każdej chwili mogą zareagować adekwatnie do sytuacji. Celem fizjoterapii w tym okresie jest również ewakuacja wydzieliny dróg oddechowych. W czasie wentylacji mechanicznej może dochodzić do jej nadmiernego gromadzenia w związku z upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego (związanego np. z dostarczaniem nieogrzanej i nienawilżonej mieszaniny oddechowej) lub jej nadprodukcji. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych może prowadzić do mikrouszkodzeń, a jednocześnie stanowi standardowy sposób ewakuacji. Fizjoterapia ma przeciwdziałać występowaniu tego rodzaju powikłań, stąd duży nacisk na szeroko pojętą terapię oddechową. Po ekstubacji trwa ona około pół godziny. Jeżeli pacjent był ekstubowany w godzinach wieczorno-nocnych, a po serii ćwiczeń jest wydolny oddechowo, może spokojnie resztę nocy odpocząć.
Jednak fizjoterapeuci na Pani oddziale pracują do późnych godzin nocnych.
Najwięcej osób na zmianie jest w ciągu dnia, gdy pacjenci poddawani są procesowi rehabilitacji. Poza terapią oddechową wykonujemy standardowe procedury fizjoterapeutyczne w postaci m.in. ćwiczeń czynnych, przeciwzakrzepowych oraz kolejnych etapów uruchamiania chorego – od przejścia z pozycji leżącej do siedzenia, a następnie pionizacji. Fizjoterapią, przy braku przeciwwskazań, objęci są również pacjenci nieprzytomni podłączeni do respiratora oraz inne osoby wymagające przedłużonej respiratoroterapii oddychające przez rurkę tracheostomijną. W ciągu tygodnia pracujemy na dwie zmiany – ranną i popołudniową – oraz jednoosobowe dyżury nocne. W weekendy mamy 24-godzinne dyżury, podobnie jak lekarze. Całodobowa obecność fizjoterapeuty ma służyć przede wszystkim możliwie szybkiej ekstubacji i przeprowadzeniu niezbędnych wówczas procedur, ale także temu, by działać od razu, gdy u któregokolwiek z pacjentów wystąpią objawy niewydolności oddechowej. Jesteśmy w stanie to wychwycić i wspomóc pacjenta manualnie lub za pomocą odpowiednich aparatów. W takim przypadku we współpracy z lekarzem podłączony zostaje sprzęt do nieinwazyjnej wentylacji (NIV) lub wysokoprzepływowej terapii tlenem (HFNO).
Czy tak samo wygląda postępowanie z pacjentem z COVID-19?
Podczas kolejnych fal pandemii, gdy część naszego oddziału była przekształcana w covidową, wykorzystywaliśmy taki sam schemat postępowania. Pacjenci mieli zapewnioną rehabilitację siedem dni w tygodniu, dwa razy dziennie. Dotyczyło to również osób zaintubowanych i podłączonych do ECMO, choć w ich przypadku ćwiczenia były prowadzone przy braku przeciwwskazań lekarskich i ograniczone do biernych ruchów kończyn wolnych od kaniul (ze względu na możliwość ewentualnego ich przemieszczenia). W sytuacji, gdy w godzinach nocnych pacjent wymaga interwencji z zakresu rehabilitacji, dyżurny fizjoterapeuta ubiera się w kombinezon i wchodzi na odcinek covidowy. Może również stanowić wsparcie przy nagłym przyjęciu lub w sytuacjach awaryjnych, gdy pomagamy ratować życie.
Jakich?
Na przykład nagłego zatrzymania krążenia. Prowadzenie resuscytacji w kombinezonie ochronnym jest wyczerpujące, więc możliwość zmiany osób w trakcie trwania procedury jest istotna. Fizjoterapeuci są przeszkoleni z udzielania pierwszej pomocy i w takiej sytuacji również biorą udział w RKO. Obecność fizjoterapeuty potrzebna jest również w przypadku zmiany pozycji ciała pacjenta z leżenia na plecach na tzw. prone position, czyli ułożenie na brzuchu.
W Pani szpitalu fizjoterapeuci wykonują czynności tradycyjnie zarezerwowane dla innych zawodów medycznych?
Tyle mówi się o niedoborach lekarzy i pielęgniarek, a przecież fizjoterapeuci mogą z powodzeniem wyręczyć ich w części czynności, szczególnie jeśli chodzi o obsługę sprzętu do wysokoprzepływowej terapii tlenem czy nieinwazyjnej wentylacji. W naszym ośrodku ściśle współpracujemy z lekarzami przy tego rodzaju procedurach. Doświadczenie i przekazywana wiedza pozwalają na wzajemne zaufanie. Jesteśmy częścią zespołu terapeutycznego – spędzamy z pacjentami bardzo dużo czasu i na bieżąco przekazujemy sobie informacje o ich stanie czy postępach w rehabilitacji. W przypadku pacjentów na OIT, których stan może ulec nagłemu pogorszeniu, każda informacja dotycząca ćwiczeń, reakcji na wysiłek oraz innych obserwacji jest niezwykle ważna. Taki system sprawdza się u nas od ponad 20 lat.
Czy lekarze i pielęgniarki doceniają pomoc ze strony fizjoterapeutów?
Tak, zwłaszcza w przypadku oddziałów intensywnej terapii i covidowych. Pracujący tam lekarze i pielęgniarki widzą, jak zmienia się stan funkcjonalny pacjenta, jeśli jest on rehabilitowany 7 dni w tygodniu. W przypadku części pacjentów (w tym osób starszych, w stanie ciężkim czy z COVID-19), jeśli ćwiczenia są prowadzone od poniedziałku do piątku, a w weekend następuje przerwa, to efekty, które udało się osiągnąć dzięki fizjoterapii, zostają poniekąd zaprzepaszczone, bo w poniedziałek trzeba cały proces rozpoczynać od nowa. System 24-godzinny pozwala na kontynuację fizjoterapii, nawet małymi krokami. Dlatego dbamy o to, by jej nie przerywać. Opieka lekarza, pielęgniarki i fizjoterapeuty kontynuowana jest na oddziale pulmonologii, na który trafiają pacjenci po przebytym COVID-19 z OIT, a następnie w domu, jeśli pacjent spełnia kryteria włączenia do programu wentylacji domowej.
Kieruje Pani Zespołem Fizjoterapeutów pracujących na intensywnej terapii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym. Dla fizjoterapeuty to wciąż unikalna droga zawodowa…
Miałam szczęście wkroczyć na tę unikalną ścieżkę na samym początku mojej pracy, głównie dzięki prof. Dziatkowiakowi, który już w latach 90. doskonale wiedział, że sukcesem zakończona operacja to jedno, ale aby przywrócić pacjenta do normalnego funkcjonowania potrzebna jest rehabilitacja. W Stanach Zjednoczonych opieką nad pacjentem zajmują się dwa rodzaje specjalistów: tzw. respiratory therapist, czyli terapeuta oddechowy o szerokim zakresie kompetencji (w tym m.in. obsługi aparatów do wentylacji nieinwazyjnej, ale także inwazyjnej) oraz fizjoterapeuta mający za zadanie usprawnianie funkcjonalne pacjenta. W naszym szpitalu łączymy pracę terapeuty funkcjonalnego z oddechowym, oczywiście nie aż o takim szerokim zakresie jak w USA. Moje szczęście polega też na tym, że pracuję w szczególnym zespole lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów, którzy chcą ze sobą współpracować i uczyć się od siebie nawzajem. Dzięki temu pomału nabywamy coraz większą wiedzę i umiejętności np. z za-kresu obsługi różnych aparatów służących wsparciu wentylacji pacjenta. Niestety w Polsce zakres działań fizjoterapeutycznych w tym obszarze nie jest jeszcze uregulowany, ale mam nadzieję, że to się zmieni. Lekarze, którzy widzą skuteczność naszych działań oraz chęć poszerzania wiedzy skutecznie nam w tym pomagają, np. poprzez organizację wewnątrzszpitalnych szkoleń. Interdyscyplinarne spojrzenie na pacjenta możliwe jest również dzięki temu, że obecnie w trakcie specjalizacji z intensywnej terapii są lekarze innych specjalności np. kardiolodzy, pulmonolodzy.
Być może specjalizacja z intensywnej terapii powinna być także dostępna dla fizjoterapeutów?
Fizjoterapia szpitalna to fascynująca dziedzina. W przypadku intensywnej terapii mamy dostęp do specjalistycznego sprzętu i szeregu obiektywnych wyników badań. To pozwala na bardzo precyzyjną ocenę pacjenta i dostosowanie odpowiednich form postępowania. Dotyczy to również fizjoterapii. Ale należy pamiętać, że jest to też bardzo wymagająca specjalność. Wiedza oraz ciągłe doskonalenie zawodowe poprzez kursy oraz samokształcenie są tutaj niezbędne.
Jest Pani członkinią powołanego przez prezesa KIF prof. Macieja Krawczyka zespołu, który ma wypracować standard opieki fizjoterapeutycznej nad pacjentem w OIOM. Pani oddział może stanowić dla zespołu najlepszą inspirację.
Zasadność obecności wykwalifikowanych fizjoterapeutów na oddziałach intensywnej terapii jest bezsporna. Może przekładać się na skrócenie pobytu pacjenta w oddziale, a co za tym idzie w szpitalu. Stanowi to nie tylko realny zysk dla pacjenta (m.in. poprawia rokowanie i jakość życia), ale również dla jednostki szpitalnej z ekonomicznego punktu widzenia. Jeżeli jednak fizjoterapeuci mają być zatrudniani w OIT, dobrze, by na ich zatrudnienie były przewidziane dodatkowe środki, które pozwoliłyby także sfinansować szkolenie. Dzięki temu, że kilka ośrodków w Polsce zatrudnia fizjoterapeutów na wspomnianych oddziałach i ma już wypracowane pewne ścieżki działania, łatwiej jest stworzyć standard, który mógłby obowiązywać w innych miejscach.
Dr Dominika Batycka-Stachnik – doktor nauk o kulturze fizycznej, kierownik Zespołu Fizjoterapeutów Oddziału Klinicznego Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.
Daj znać, co sądzisz o tym artykule :)
